(护理)住院病历检查评分标准.doc
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住院病历(护理)检查评分标准
科别: 住院号: 科室评分: 医院评分:
项目 基本要求 序号 缺陷内容 扣分标准 科室评分 医级复核 体温单
(5分) 体温单记录血压、大便次数、出入量、体重、过敏试验等项目无错漏。
体位单入院时间用蓝黑钢笔填写。 1 不符合要求一项 1 健康教育(5分) 护理健康教育按规定时间完成。
健康教育内容全面、准确,有针对性。 2 未在规定时间内完成 3 3 缺一项或无针对性一处 1 4 未及时评价 1 护理计划(10分) 护理计划入院24小时内完成,内容完整,
有针对性。
根据病人病情、治疗变化及时修订护理计划且计划内容有针对性。
5 未在规定时间内完成 5 6 护理计划未及时修订 3 7 无签名及执行时间 1 8 无针对性 2/处 初始评估(15分) 护理初始评估入院24小时内完成。
评估内容完整、准确。
住院病人有跌倒高风险因子评估及预防措施记录单。 9 未在规定时间内完成 5 10 缺大项目未评估 5 11 缺一小项 1 12 缺签名或时间不合格一处 1 疼痛评估
(8分) 初始评估有疼痛的病人建立疼痛记录单。
按疼痛评估管理规程进行评估及记录,疼痛部位有标识。 13 未按要求建立疼痛处理记录单 8 14 未按要求记录一次 2 15 缺签名或时间不符合一处 1 16 疼痛部位未标识 1 护理记录
(20分) 护理记录每天记录一次,如病情有变化随时记
录。(康复治疗病人、处于稳定期的其他慢性病人、且住院一月以上的病人护理记录按病人评估管理规程执行)
特殊护理操作、特殊检查(需要护理特别观察的
各类检查)及有创性医疗操作有记录。
术前准备、术后护理后记录。
输血过程有记录。
临时特殊用药有记录。 17 没按时记录一次 3 18
未按要求记录一次 2 19 签名及格式不和要求 1 医嘱单
(6分) 医嘱单签名用蓝黑墨水钢笔、无涂改、符合要求。
20 不符合要求一项 2 21 涂改、潦草一次 1 手术探访、及护理记录 常规手术病人术前手术探访、术中护理记录单齐全,时间符合要求,项目填写完整、准确 22 缺一单 5 23 缺项 1/处
项目 基本要求 序号 缺陷内容 扣分标准 科室评分 医级复核 病情观察记录(5分)
病情观察记录按规定时间分别用红、蓝黑钢笔记录:出入量小结和总结按要求书写 24 填写缺项 1/处 25 不符合要求一处 2/处 26 各种记录字迹潦草、有涂改 1/处 各种交接记录单(6分) 各种交接单齐全,记录单项目填写完整,内容交接清楚,交接时间准确,签名及时。 27 缺交接单 6 28 内容不全或时间错误一处 2 29 缺一项 1 各种执行单(10分) 按规定时间签名,签时间,符合要求 30 缺用药执行单一张 2 31 不符合要求一处 1 知情同意书(5分) 根据病情建立各种护理知情同意书(高危病人安全风险教育知情书,病人褥疮危险评估单),内容符合要求,有病人或家属签名 32 缺知情同意书 5 33 无病人或家属签名 1 其他 上述未涉及的各种记录需要按要求进行记录
科室质控员签名/日期 医院评审员签名/日期
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