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北京润安市政工程有限公司 “8.4”一般生产安全事故调查报告 2016年8月4日，在朝阳区奥林匹克森林公园内发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失约140万元（含赔付死者家属85万元,伤者治疗23万元）。 接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区监察局、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成事故联合调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。 一、事故单位及工程基本情况 北京润安市政工程有限公司，注册地址为：北京市朝阳区幸福一村西里4号楼，法定代表人郭振团，公司类型为：其他有限责任公司，注册资金：5100万元，经营范围：可承担单项合同额不超过企业注册资本金5倍的市政公用工程的施工等，企业资质等级为市政公用工程施工总承包壹级 奥林匹克森林公园2016年园内设施维修工程，发包单位为北京世奥森林公园开发经营有限公司, 承包单位为北京润安市政工程有限公司,双方签订了《建设工程施工合同》,合同期限自2016年4月8日至2017年4月7日，合同金额为7550019.62元。 二、事故经过 2016年8月3日，北京润安市政工程有限公司维修班工人巡视过程中，发现2W08号污水处理站设备间抽水泵发生故障，导致该污水处理站清水池处于满水状态,维修班工人随将此情况逐级上报。 8月4日上午，北京润安市政工程有限公司维修班组长郭振连带领冯杰（男,山西人,?2４岁）、郭兴坤（男,天津人,31岁）、冯二康三名工人对清水池进行抽水作业。打开清水池井盖后，工人先用汽油泵抽水，在达到汽油泵抽水的最低水位后，由于到中午休息时间，冯杰等3人决定下午用潜水泵继续进行抽水作业。15时许，冯杰蹲在清水池井口旁边进行潜水泵准备工作时，坠落到清水池内（坠落高度约5m，水深约0.9m,井口尺寸58 cm *62cm）并昏迷,郭兴坤沿井内爬梯进入池内救人时也晕倒在池底。随后，附近其他工人将二人救出，后被120急救人员送往解放军306医院抢救，19时许，冯杰因抢救无效死亡，郭兴坤救治33天后出院。 北京盛唐司法鉴定所出具的《法医病理学鉴定书》（京盛唐司鉴所[2016]病鉴字第626号）鉴定意见为：“不排除冯杰溺死”。 中国人民解放军第三〇六医院出具的《中国人民解放军第三〇六医院病历》郭兴坤出院情况为：患者目前病情危重，心脏听诊心音有力，律齐，气管插管状态，呼吸机辅助等。 事故发生后，事故调查组委托北京理化分析测试中心成立技术调查组，该中心于8月5日对事故现场清水池内气体和水样进行了采样检测，并委托了孙承业等三位职业卫生专业专家对检测数据进行分析,对事故成因进行了论证，并形成《专家组意见》：事故为急性混合性气体中毒。 三、事故的原因和性质 根据笔录调查的情况,结合尸检报告结论和专家组意见，调查组综合分析认定：此事故为一起急性混合性气体中毒事故，并做如下原因分析： （一）事故的直接原因 1、2W08号污水处理站清水池内存在急性混合性有毒有害气体是导致事故发生的直接原因之一。 根据北京理化分析测试中心对于2W08号污水处理站清水池采样检测结果，清水池内存在硫化氢、甲苯等急性混合性有毒有害气体。 2、冯杰安全意识不强，违反基本安全常识，在井口作业过程中未采取防坠入、防气体中毒等安全措施，是导致事故发生的直接原因之一。 3、郭兴坤安全意识不强、违章盲目施救是导致事故发生的直接原因之一。 依据《有限空间安全作业五条规定》必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救） - 6 - - 3 -