附件5安徽省中医药学会科学技术进步奖推荐书.doc

附件5安徽省中医药学会科学技术进步奖推荐书 ( 年度) 一、项目基本情况 序号: 分组编号： 项目名称 中文名 公布名 主要完成人 主要完成单位 推荐单位(盖章) 项目名称可否公布 可（ ）否（ ） 项目密级 定密日期 保密期限(年) 定密审查机构 主题词 学科分类 名称与代码 名称： 代码: 建议分组 中药□ 基础□ 临床□ 科普□ 所属科学技术领域 任务来源 （注明具体计划、基金的名称 和编号、验收时间) 国家计划（A1.国家科技攻关计划 A2.863计划 A3.973计划 A4.其它计划） B．部委计划 C．省、市、地、县计划 D．基金资助(D1.国家自然科学基金 D2.其它基金) E．企业 F．国际合作 G．其它 授权发明专利(项) 授权的其他知识产权(项) 项目起止时间 起始: 年 月 日 完成: 年 月 日 二、项目简介 (限1200字) 三、主要科技创新 (限5页) 四、第三方评价和应用情况 (限2页) 1.第三方评价 2.应用情况  3.经济效益 项目总投资额 回收期(年) 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇(美元) 节支总额 累计 各栏目的计算依据:(限200字) 4.社会效益:(限200字) 五、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖励名称 奖励等级 奖励部门 本表所填科技奖励是指: 1.各设市区市人民政府设立的科技奖励； 2.经省科技厅批准的社会力量设立的科技奖励； 3.经省科学技术协会等设立的优秀学术论文奖励。 六、主要完成人情况表 姓名 性别 排名 出生年月 出生地 民族 身份证号 党派 国籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 办公电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业,专长 最高学位 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 至 对本项目技术创造性贡献:(需说明对第几项创新点做出贡献和本人工作量) 声明 本人严格按照安徽省中医药学会科学技术奖奖励办法及其实施细则的有关规定和安徽省中医药学会对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规的情况.如有不符,本人愿意承担相关后果并接受相应的处理. 本人签字: 七、主要完成单位情况表 单位名称 所在地 排名 单位性质 传真 联系人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 对本项目技术创新和应用的贡献