UA及NSTEMI2007指南幻灯片.ppt

不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南 中华心血管病杂志 2007.35（4） 证据等级与分级 I类：已经证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗； II类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点； IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效； 证据来源的水平 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析； 证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验； 证据水平C：专家共识和（或）小型试验结果。 急性冠状动脉综合征（ACS） ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。 主要内容 一、病因及发病机制 二、临床表现、诊断和危险分层 三、治疗 四、出院后治疗 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议 I类 （1）静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科（证据水平c）。 （2）胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据水平B）。 1、冠状动脉造影术 通常UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查： （l）伴明显血液动力学不稳定者； （2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复 出现； （3）临床表现高危； （4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显 示左心功能障碍，左室射血分数（LVEF）﹤35%； （5）做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。 2．PCI及早期PCI和保守治疗的比较 FRISC II以及TACTICS和ISAR-COOL试验可以看出，对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。 3．CABG 对于双支血管病变（不伴前降支近端高度狭窄病变）和单支血管病变患者，PTCA和CABG的5年存活率明显优于药物治疗，PTCA治疗单支血管病变（不包括前降支近端高度狭窄的患者）的5年存活率优于CABG。 4．有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议： I类 UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗（证据水平A）：①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤血液动力学不稳定。 5．UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择： I类 （1）严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG（证据水平A）。 （2）三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选CABG（证据水平A）。 （3）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可首选PCI（证据水平A）。 （二）关于出院后的建议 I类 （1）无禁忌时，阿司匹林75～150mg/d（证据水平A）。 （2）由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg/d（证据水平A）。 （3）UA/NSTEMT后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷9～12个月（证据水平B）。 （6）频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水平B）。 （7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证据水平B）。 IIa类 （1）没有禁忌证，并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据水平C）。 （2）所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）。 （3）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（证据水平C）。 IIb类 （1）非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂（证据水平B）。 （2）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用（证据水平B）。 III类（不推荐应用） （1）使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据水平C）。 （2）没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水平A）。 UA/NSTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议： I类 （1）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药（证据水平A）。 （2）阿司匹林过敏或胃