放射诊疗建设项目卫生审查申请书.doc

放射诊疗建设项目卫生审查申请书 项目名称: 申请单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 南宁市西乡塘区卫生局制 项目名称 负责人 联系人 申请单位 经济性质 单位地址 电话及邮编 工程地址 工程起止 时间 占地面积 建筑面积 项目类别 设计单位 建筑规模 总投资(万元) 建设用途 预评价单位 申 报 材 料 编 号 　材 料 名 称 □ 1、申请放射诊疗建设项目卫生审查书面报告； □ 2、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》； □ 3、建设单位法定代表人身份证复印件1份；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证； □ 4、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件 (核原件）； □ 5、大型医用设备配置许可证明文件复印件(仅限大型医用设备)； □ 6、建设项目相关辐射源的性能指标、危害因素说明及防护设计说明； □ 7、建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）原件2份(由取得自治区级以上卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构出具)； □ 8、建设项目职业病危害预评价机构的资质证明正本影印件、副本复印件； □ 9、建设项目放射性危害预评价工作委托书（复印件）； □10、预评价报告书专家评审意见原件2份(含复核意见、专家签名)（预评价报告表不需提供专家评审意见）； □11、建设项目放射性危害预评价报告书修改说明（仅限于专家提出修改意见的预评价报告书）； □12、建设项目环境平面图； □13、施工设计图纸(电脑制图：包括放射工作场所平面布局图、机房的平面图、剖面图等)； □14、放射工作场所毗邻(含周围六面)情况说明（图纸说明）。 卫生设施： 申 请 单 位 公 章 年 月 日 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 受 理 部 门 意 见 受理意见： 受理时间： 年 月 日 卫生监督员签名： 备注:如无上级主管部门，出具书面情况说明。 建设项目X射线防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称: 建设单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 南宁市西乡塘区卫局制 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 实际总投资(万元) 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微? 一般? 严重? 严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案? 验收? 职业健康检查 总人数 男 女 职业病危害接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应 法律责任，承担由此造成