从病例谈基层医院诊治H5N1型重症人禽流感应注意的精品分析.doc

从病例谈基层医院诊治H5N1型重症人禽流感应注意的问题 ? 病案讨论?(总156)中国格床医生毒志2007年第35卷第2期 置,肢体导联出现sI,SaVL变浅,QQaVF减小至 消失并且出现小r.肺栓塞患者多数出现心电图改 变,其中最多见的为Q11I和QaVF(但无Q),其他 心电图改变由多至少依次为SI,T,右胸导联 V.～V,T波倒置和R波增高,同时具备SIQ11IT11I, aVFT波倒置,aVR导联出现终末R波,完全性或 不完全性右束支传导阻滞,电轴右偏,肢导低电压 和肺型P波. 本例患者为肺动脉主干栓塞,造成右心急性扩 张,心内膜下心肌缺血,致右室功能降低,右心输出 量下降,左室前负荷随之降低,致左心输出量下降, 临床可以发生晕厥.此患者溶栓后发现V.～VST 段压低,T波倒置较前明显加深,其机制有待探讨, 可能与溶栓治疗成功后,肺动脉压明显下降,右心室 心肌耗氧量减少,促使冠状动脉血流增加的机制减 弱,导致右冠状动脉血流明显减少,心内膜下心肌 供血减少加剧,故出现类似冠状T的改变,是溶栓 治疗成功的标志.肺栓塞患者的心电图改变一般 于数天至数月恢复正常,应观察其动态变化并结合 临床特点和辅助检查作出正确的判断. 对怀疑肺栓塞,并且有D—dimer升高,心电图异 常者,应行超声心动图和下肢深静脉超声检查,对高 度疑似肺栓塞者,应进一步行胸部CTPA,灌注/通 气扫描或肺动脉造影明确诊断. 肺栓塞的治疗,应按危险分层,对大面积肺栓塞 伴有血流动力学不稳定的低血压或右室壁运动减弱 者应行溶栓加抗凝治疗,对小至中度肺栓塞且右室 正常者可单独抗凝治疗,应根据不同的病因制定抗 凝治疗的时间和强度.静脉和心房内的血栓形成与 血流紊乱有关,不同与动脉系统的斑块破裂激活血 小板导致的血栓形成,因此阿司匹林等抗血小板药 物对防治静脉血栓的疗效较差.由于静脉滤网植入 术的并发症多,对滤网植入术应严格掌握适应证. 收稿日期:2006—12—15 从病例谈基层医院诊治H5N1型 重症人禽流感应注意的问题 冉献贵,曹志新 (1.安徽省阜阳市第二人民医院呼吸科,安徽阜阳236015; 2.首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,北京100020) 中图分类号:R563.1文献标识码:C文章编号:1008—1089(2007)02—0076-02 1997年,我国香港地区出现首例人感染H5N1 亚型禽流感病例,其后陆续在越南,泰国等东南亚地 区和土耳其有病例报告,迄今全球总数已超过200 例.我国内地自2005年11月份陆续发生人禽流 感,截至目前总数已达20例. 人H5N1型禽流感患者病情多较严重,病死率 达50%以上;我国内地人H5N1型禽流感患者主要 出现在农村,就诊于基层医院,因此基层医院处于人 禽流感防控的第一线.现结合1例重症人H5N1型 禽流感病例来探讨基层医院对这类患者的诊治中应 注意的问题. 1病例简介 患者,女,农民,妊娠2月余.2006年2月11 日发热38.5以上,最高达40;伴咳嗽,痰不多; 腹泻2次.发病后4天听诊右下肺呼吸音低,白细 ? 76. 胞6.1×10/L,中性粒细胞0.749,淋巴细胞0.156. x线胸片示右下肺渗出病变.发病后第7天即2月 18日因发热持续,咳嗽加重,咳痰增多伴胸闷,呼吸 困难转入我院.人院体检:体温39.6~C,呼吸22次 /分,脉搏100次/分,血压120/70mmHg;神清,呼吸 稍促,口唇无发绀,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结 未及肿大;听诊闻及右下肺呼吸音低,未闻及干湿I罗 音;心,腹,四肢及神经系统检查未见异常.血白细 胞3.3x10/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.15. x线胸片示两中下肺野广泛渗出性改变,大片实变. 患者于发病前7天有明确的病死鸡接触史.呼吸道 分泌物标本经安徽省疾控中心及国家平行实验室检 测H5N1型禽流感病毒核酸阳性且病毒分离阳性, 从而确诊H5N1型人禽流感病例.随予奥司他韦 (商品名达菲)抗病毒,适量激素及支持等治疗.病 中国临床正生杂志2007年第35卷第2期(怎l57)?病案讨~g-? 程第8天并发ARDS,此后相继给予无创,经鼻插 管,经气管切开有创通气治疗.病程中一度出现呼 吸机相关肺炎,流产,均予妥善处理.于3月23日 (病程第40天)康复出现.出院时胸部CT可见两 肺较广泛点片状及索条状阴影. 2病例特点分析 流行病学史:患者发病前7日曾给病鸡喂药, 此后病鸡死亡,接触史明确,但此前禽类疫情并未被 证实.临床经过与以往报告的H5N1型人禽流感 十分相符:患者为年轻女性,潜伏期7天,以发热为首 发症状,外周血白细胞不高,发病后1周内即出现肺 炎,迅速进展为呼吸衰竭和多脏器功能障碍.临床 表现与血气监测,胸部影像特征不一致:在病