强化护理风险管理--确保临床护理安全教程.ppt

强化护理风险管理 确保临床护理安全 西苑医院李艳玲 ___2011年3月31日; 明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。 ; 概念： ;第一部分 护理风险管理方法; 第一步、识别护理风险的方法： ;第二步、制定护理风险管理计划;第三步、建立护理风险管理机制;患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案 预防患者发生误吸的措施和处理预案 预防患者化疗药物外渗的措施和预案 防范患者发生坠床、摔伤的预案 预防病人意外伤害发生的措施和预案 病人转科、转运护理安全管理规定 病人外出的应急预案;三、制定病区安全管理预案;四、规范关键过程管理; 五、规范护理物品、仪器的管理; 六、规范执行医嘱、安全用药;七、加强和规范重点时段管理;八、规范教学安全管理; 九、规范护理技术管理;十、护理告知、签字制 ; 十一、建立以制度为导向的奖罚制度;十二、培训——提升护士风险防范的意识和能力;第四步、评价风险管理的成效、持续质量改进; 实施专项安全检查;第二节、护理缺陷管理与个案分析;人类对错误认识的两种观点 1、个人观 防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。 比如，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人 进行点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。 ; 个人的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。 “bad things happen to bad people” “坏事总是坏人做”？ ; 2、系统观 错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。 “人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理 想的组织里。” ; 现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的 ;个人观与系统观的比较 个人观 系统观 ; 实践证明，只从个人观 角度进行差错管理存在许多缺陷; 由于护理服务的复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，既有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。 ;案例1—— 给药错误 患者杨XX，男，23床 护士XXX在中午连班时，因连续更换几个病人的液体，未仔细核对误将32床的液体更换给了23床杨XX，当32床呼叫换液时，她发现治疗台上已经没有32床的液体了，这时才想到自己刚才可能换错了，马上跑到杨XX床边，将换错的液体更换下来，立即向当班医生和护士长进行了汇报，并向患者诚恳道歉，因误输的液体是NS250ml+维生素C2g+肝泰乐0.399g，无严重副作用，故未给患者带来不良反应。;案例2 —— 微量泵调错给药浓度 患者刘XX，女，30床 护士XXX在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多巴胺，医嘱要求6ml/h，该护士在更换后3分钟又为该患者换其它液体，发现其微量泵的流速为600ml/h,而且已经输入了30 ml，当时立即为患者测量血压为185/105mmHg,并将流速调回5 ml/h，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观察患者情况无其他不良反应发生。;案例3 —— 抽血错误 患者李XX，女，20床 护士XXX于10AM接到20床李XX急查抽血的医嘱，同时18床赵XX也有与李XX相同项目的急查抽血，护士未粘贴条码就立即抽取了两人的血标本，回到护士站后误将李XX的两张条码分别粘在了两管血样上。检验科发现两管重复血样后，将此情况反馈护理部。经护士长和所有当事护士回忆、分析原因为“接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空白管抽血，贴条码时核对不严格造成。; 案例4——注射错误 患者李XX，女，7+床 护士XX在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行16+床张XX的治疗看做是7+床李XX的治疗，故将16+床的低分子肝素钠6000iu1支注入7+床李XX的皮下，注射后也未发现错误，当病人提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向主管