江苏省主要供农村人口生活用水的集中式饮水工程申请表.doc
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江苏省主要供农村人口生活用水的集中式饮水工程申请表
（年度）
一、基本信息
纳税人名称（全称）
纳税人识别号（统一社会信用代码）
取水许可证号
许可水量
万m3/年
行政区划
设区市
县（市、区）
联系人
姓名
联系电话
二、水量数据
水源类型
□地表水□地下水
年总取水量（万m3）
年总供水量（万m3）
年供农村人口生活用水量（万m3）
供农村人口生活用水量占比（%）
三、证明材料（另附）
1.营业执照、取水许可证；
2.取水量、供水量、售水量及农村生活用水量等计量统计数据及相关报表；
3.近3年取水总结和计划。
本公司声明，对所提供数据的真实性、完整性和合法性承担法律责任。
法定代表人（或负责人）签字：
企业盖章：
年月日
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