托育机构婴幼儿健康档案(样式,可活页) .pdf

托育机构婴幼儿健康档案(样式,可活页)--第1页

附件1

托育机构婴幼儿健康档案(样式，可活页)

机构名称：

班别：

姓名：

出生日期：

性别：

家长监护人：

监护人联系人电话：

紧急联系人姓名：

紧急联系人电话：

家庭地址：

户籍所属：区街

1

托育机构婴幼儿健康档案(样式,可活页)--第1页

第1页共8页

托育机构婴幼儿健康档案(样式,可活页)--第2页

第一部分婴幼儿日常照护记录

一、儿童疾病及过敏史

（一）儿童食物及药物过敏情况：

0=无1=有（名称）

（二）儿童是否有以下情况

0=无

1=先天性心脏病

2=癫痫

3=高热惊厥

4=哮喘

5=营养性缺铁性贫血

6=活动性佝偻病

7=耳及听力发育问题

8=眼发育问题

9=其他情况

（具体描述）

二、儿童监护人对孩子照护其他特殊需求说明（可加页）

监护人签名：时间：

2

托育机构婴幼儿健康档案(样式,可活页)--第2页

第2页共8页

托育机构婴幼儿健康档案(样式,可活页)--第3页

儿童照护日记（活页样版）

日期睡眠时间奶类其他食物饮水大便换尿布户外活动

时间时长时间量时间名称量时间量时间性状时间时间时长其他

日合计-----------

日合计-----------

日合计-----------

日合计-----------

备注：1.其他主要记录身体、精神、行为、意外伤害等异常；

2.年龄小于2岁的婴幼儿均要有婴幼儿照护个案记录。

3

托育机构婴幼儿健康档案(样式,可活页)--第3页第3页共8页

托育机构婴幼