医院质量管理七大工具之鱼骨图的绘制.pptx

质量管理七大工具之

——鱼骨图分析方法培训;鱼骨图分析方法培训;鱼骨图的定义;1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便有效的方法，故又名石川图。;看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。

;因其形状如鱼骨，所以叫鱼骨图，它是一种透过现象看本质的分析方法。

;鱼骨图四大原则;头脑风暴法的定义;;鱼骨图的三种类型;鱼骨图分析法的步骤;

针对问题点，从“人，机，料，法，环”五个方面进行分析：

人是指与发生事件有直接关系的操作人员，例如人员是否经过培训，是否具备资格等。

机是指在事件发生前有关使用的医疗设备等，例如设备配备是否合适和充分，是否处于完好状态等。

料是指在事件整个过程中所有使用的药品，辅助器具等。

法是指为工作而提供的工作方法和规章制度，例如是否有严格的规章制度，操作指导方法是否合理等。

环是指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响因素，例如操作人员的情绪，患者的情绪，外来的干扰等。;鱼骨图绘图过程：;鱼骨图的基本结构;鱼骨图分析法的步骤;鱼骨图分析法的步骤;鱼骨图分析法的步骤;头脑风暴研讨会时;头脑风暴研讨会时;头脑风暴研讨会时;头脑风暴研讨会时;鱼骨图的作用;绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。;看资料;各类留置导管非计划性拔管的影响因素分析;讲解完毕谢谢大家