医院感染管理工作手册.pdf

第一部分 一、医院感染管理委员会职责 1、根据《医院感染管理办法》及其它相关政策、法律法规，制定本医院预防和控制、管理制度并组织实 施； 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作 流程进行审查并提出意见； 3、研究并确定本医院感染管理工作计划。并对计划的实施进行考核和评价； 4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关 部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预 案； 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见； 8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理委员会会议制度 1．医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参 加；遇到紧急情况随时召开会议； 2．每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假； 3．出席人员不得少于委员会总人数的3/4； 4．医院感染监控员会议每季度召开1次，由院感办主持，各科室感染监控员参加。 5．感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。 6．委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感管科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。 三、医院感染管理办公室工作制度 1、在医院感染委员会指导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作。 四、医院感染发病率监测和报告制度 1、医院感染专职人员与医院感染管理小组成员一同开展全面综合性监测及前瞻性监测，并对医院感染病原 分布及耐药性进行监测，全面综合性监测和细菌敏感性监测数据每季度反馈科室。 2、按国家法规达到以下标准：医院感染发生率应低于 10%，漏报率低于20%。 3、在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上，每年开展 1~2 项目标性监测。定期对目标性监测资料进行分 析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施。 4、每年至少开展一次医院感染医院感染现患率调查，调查实查率≥96%，医院感染率≤10%，清洁手术切口 感染率≤1.5%。 5、当发生医院感染散发病例时，经治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于 24 小时内填报 医院感染报告卡报告院感办。 6、确定为法定传染病的医院感染，应当按照《中华人员共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应 急预案》的规定进行报告处理。 7、发现医院感染暴发，按照医院感染暴发报告与控制流程操作。 8、所有检测资料用计算机进行管理，每月将数据及分析报告院领导及送相关科室。 五、医院感染流行暴发的报告与控制制度 1、各科室认真组织学习卫生部《医院感染管理报告及处置管理规范》《广东省医院感染暴发报告及处置管理 工作指南》及本院《医院感染暴发流行应急预案及控制措施》《医院感染暴发报告、处理流程》 2、加强学习《医院感染诊断》，经治医师发现医院感染散发及时填报医院感染报告卡并送院感办。 3、微生物检验部门短时间内在同类标本中多次检出同一病原体或在同一病区的病例中多次检出同一种病原 体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感办。 4、发生医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，要立即报告科室主任及护士长，科主任确定后立即 报告院感办，检验科有关热源发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与经治医师和院感办联系。 5、院感办初步核实情况后，及时报告医院感染委员会主任，并组织本