危重患者肠道功能障碍及监测.pptx

重症患者肠道功能障碍与监测;

正常肠道功能

功能：消化(Digestion)

吸收(Absorption)

排泄(Evacuation);

胃肠功能障碍定义发展

20世纪50年代，“肠功能衰竭”即在文献中出现并沿

用至今，但是没有完整的含义。

1956，IrvingM定义：“功能性肠道减少，不能满足

食物的消化吸收”。

1981，Fleming与Remington定义：“肠道功能下降

至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。;

2000，Deitch定义：“肠功能障碍”定义为腹胀，不耐受食物5天

以上；而“肠功能衰竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。

黎介寿认为胃肠功能障碍的概念比“肠衰竭”的概念更准确，应包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收障碍和动力障碍三个方面。;

重症医学领域：“肠功能障碍”或“胃肠功能障碍”是指重症患者

胃肠道出现粘膜屏障功能、消化、吸收功能和动力障碍等相关问题，包括腹胀、腹泻、应激性溃疡、无结石性胆囊炎、肠粘膜屏障损害，腹腔高压甚至包括肠梗死等一组临床表现。;

AGII级(Acutegastrointestinalinjury)

代表自限性的胃肠道功能改变，向胃肠道功能损害或衰竭的风险增加

AGIII级

胃肠道功能障碍需要干预才能恢复

AGIIII级

胃肠道功能衰竭是AGIII级经干预措施后仍不能恢复正常的状态

AGIIV级

是可直接危及生命的非常严重的胃肠道功能衰竭;

Ⅳ

Ⅲ;;;;

危重病人的肠屏障功能障碍;

有效的循环、氧供

肠内营养

组织特需的营养(tissuespecificnutrient)

减少损害屏障的因素;

“肠-肝循环”假设;

通透性增加;

口肠粘膜通透性监测：测定尿乳果糖与甘露醇吸收比(LMR)LMR比值增大，说明肠通透性增高，肠屏障功能损害

乳果糖(L)：通过绒毛紧密连接处细胞旁通道吸收

甘露醇(M)：小肠微孔直接吸收

肠粘膜受损，通透性增加，乳果糖吸收增加，甘露醇吸收变化不大 优点：不受肠道排空，心排量和尿量等因素的影响;

粘膜屏障功能障碍的监测

循环D-乳酸测定

由胃肠道细菌发酵产生，体内能清除但是速度缓慢，肠粘膜

绒毛损伤，肠屏障破坏，导致D-乳酸吸收入血

D-乳酸升高与肠道屏障功能破坏程度和通透性有关;

粘膜屏障功能障碍的监测

血浆内毒素测定

肠屏障完整，内毒素不吸收入血

屏障破坏导致血中内毒素升高;

重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通

临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压

伴发胃肠动力障碍的患者平均ICU滞留时间较无胃肠动力障碍者长 伴发胃肠动力障碍患者的死亡率明显增高;

胃肠动力障碍监测

肠鸣音监测：

听诊器-----主观、可靠性 电子听诊器----客观、可靠性;

胃肠动力障碍监测

胃肠动力功能检查：

核素检查：时间长、价格贵、设备限制(金标准) X线检查：小钡条运动

超声检查：胃排空、半排空

胃肠电监测：无创、简单、准确

腹腔测压：持续腹腔内压测定

呼吸试验：氢气呼吸试验和CO2呼吸试验。 胶囊内镜：成本高，排除困难、风险大;

原因

腹腔内感染、炎症

包括吸收不良

电解质紊乱

肠系膜血流减少：休克sepsis 肠道菌群改变

颅内压增高

药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、

抗胆碱类;

腹泻、肠内营养不耐受

腹泻的分类：

吸收不良性腹泻

分泌性腹泻(肠毒素性腹泻)

侵袭性腹泻(渗出性腹泻)

抗生素相关性腹泻;

ICU患者腹泻的常见病因

病理生理基础

肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂

消化酶减少

肠系膜血流减少：缺血缺氧

肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体;

ICU患者腹泻的常见病因

菌群失调：抗生素相关腹泻

肠内营养输注技术不良

药物：导泻剂、含山梨糖醇的混悬糖浆等;

肠道细菌制剂(大便移植)

优化肠内营养输注技术

更换肠内营养制剂-氨基酸配方、预消化配方 抗生素相关腹泻;

腹泻-肠内营养不能耐受的处理

添加消化酶或消化液回输

增加肠道血流灌注

纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿;;

警惕感染性腹泻临床表现

中毒症状重，常有发热

腹痛较重

排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重

便次多，每次便量少

脱水少见;

应激性溃疡(stressulcer，SU);

有临床学者认为是MODS的一