2024版健康医疗服务授权委托书范本.docx
2024版健康医疗服务授权委托书范本
本合同目录一览
1.合同订立依据
1.1法律法规
1.2相关政策
1.3行业规范
2.合同双方基本信息
2.1委托方
2.2受托方
2.3代理人
3.委托事项
3.1服务内容
3.2服务范围
3.3服务期限
3.4服务方式
4.服务费用
4.1费用标准
4.2付款方式
4.3付款时间
5.服务质量与标准
5.1服务质量要求
5.2服务标准
5.3质量监督
6.服务提供流程
6.1接诊流程
6.2诊断流程
6.3治疗流程
6.4药物使用流程
7.保密条款
7.1保密义务
7.2保密范围
7.3保密期限
8.违约责任
8.1违约情形
8.2违约责任
8.3违约赔偿
9.争议解决
9.1争议解决方式
9.2争议解决机构
9.3争议解决程序
10.合同生效与终止
10.1合同生效条件
10.2合同终止条件
10.3合同解除
11.合同附件
11.1附件一：服务协议
11.2附件二：费用清单
11.3附件三：授权委托书
12.合同变更与解除
12.1变更条件
12.2解除条件
12.3变更程序
12.4解除程序
13.其他约定
13.1通知方式
13.2通知送达地址
13.3不可抗力
13.4合同解释
14.合同签署与生效日期
第一部分：合同如下：
1.合同订立依据
1.1本合同依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规及国家相关政策、行业规范订立。
1.2委托方应遵守国家关于健康医疗服务的相关规定，受托方应具备相应的资质和条件，提供符合国家标准的健康医疗服务。
2.合同双方基本信息
2.3代理人（如有）：姓名、联系方式等。
3.委托事项
3.2服务范围：乙方应在甲方指定的服务范围内提供服务，具体范围详见附件一。
3.3服务期限：自本合同生效之日起至____年____月____日止。
3.4服务方式：乙方通过线上或线下方式为甲方提供服务，具体服务方式详见附件一。
4.服务费用
4.1费用标准：乙方提供的服务费用按照国家及地方相关规定执行，具体费用标准详见附件二。
4.2付款方式：甲方应按照约定的付款方式进行支付，具体付款方式详见附件二。
4.3付款时间：甲方应在每次服务结束后____日内向乙方支付相应费用。
5.服务质量与标准
5.1服务质量要求：乙方应按照国家及地方相关规定，提供符合标准的服务质量。
5.2服务标准：乙方应按照附件一中的服务标准提供服务。
5.3质量监督：甲方有权对乙方提供的服务质量进行监督，乙方应积极配合。
6.保密条款
6.1保密义务：双方对本合同内容及其履行过程中知悉的对方商业秘密负有保密义务。
6.2保密范围：保密范围包括但不限于合同内容、服务信息、客户信息等。
6.3保密期限：保密期限自本合同生效之日起至合同终止后____年。
7.违约责任
（1）乙方未按照合同约定提供服务；
（2）乙方提供的服务不符合约定标准；
（3）甲方未按照合同约定支付费用；
（4）任何一方违反保密义务等。
7.2违约责任：违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。
7.3违约赔偿：违约赔偿金额根据违约情况及实际损失确定，最高不超过合同总金额的____%。
8.争议解决
8.1争议解决方式：双方在履行合同过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。
8.2争议解决机构：双方协商不成时，可向合同签订地的人民调解委员会申请调解。
8.3争议解决程序：争议解决程序应遵循法定程序，包括但不限于调解、仲裁、诉讼等。
9.合同生效与终止
9.1合同生效条件：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。
（1）合同约定的服务期限届满；
（2）双方协商一致解除合同；
（3）一方违约导致合同无法履行；
（4）法律法规规定或政策变动导致合同无法履行。
9.3合同解除：任何一方有权在合同约定的解除条件成就时解除合同，但应提前____日通知对方。
10.合同附件
10.1附件一：服务协议
10.2附件二：费用清单
10.3附件三：授权委托书
11.合同变更与解除
11.1变更条件：合同在履行过程中，如需变更，任何一方均可提出书面变更请求。
11.2解除条件：如遇不可抗力或其他法定情形，导致合同无法履行时，双方可解除合同。
11.3变更程序：变更合同应经双方协商一致，并以书面形式确认。
11.4解除程序：解除合同应提前____日书面通知对方，并说明解除原因。
12.其他约定
12.1通知方式：双方通讯地址、电子邮箱等联