科室医院感染管理考核标准.docx

?一、考核目的

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本考核标准，对各科室医院感染管理工作进行全面、客观、公正的评价。

二、考核范围

医院各临床科室、医技科室、手术室、重症医学科、消毒供应中心、血液透析室等所有涉及医疗活动的科室。

三、考核内容与标准

组织管理（15分）

1.科室医院感染管理小组（5分）

-成立科室医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长及兼职监控医师、护士为成员，职责明确，分工合理。（3分）

-定期召开会议，研究解决本科室医院感染管理工作中的问题，有会议记录。（2分）

2.制度执行（5分）

-严格执行医院感染管理的各项规章制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等，有相关记录。（3分）

-对本科室工作人员进行医院感染管理知识培训，有培训计划、记录和考核，培训覆盖率达到100%。（2分）

3.医院感染管理质量持续改进（5分）

-定期对本科室医院感染管理工作进行自查，针对存在的问题制定改进措施，并跟踪落实情况，有自查和改进记录。（3分）

-积极配合医院感染管理部门开展的各项工作，及时完成交办的任务。（2分）

医院感染监测（20分）

1.病例监测（10分）

-及时发现、诊断和报告医院感染病例，做到无漏报。（5分）

-每月对本科室医院感染病例进行汇总分析，查找感染原因，提出防控措施，有分析报告。（5分）

2.环境卫生学监测（5分）

-按照规定的频次和方法对本科室空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测结果符合卫生标准要求，有监测报告。（3分）

-对监测不合格的项目及时进行整改，有整改记录。（2分）

3.抗菌药物使用监测（5分）

-掌握本科室抗菌药物使用情况，定期进行统计分析，对抗菌药物使用的合理性进行评价，有分析报告。（3分）

-按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物，有抗菌药物使用登记。（2分）

消毒隔离（25分）

1.消毒灭菌方法选择与执行（10分）

-根据物品的性质选择合适的消毒灭菌方法，严格执行消毒灭菌操作规程。（5分）

-对消毒灭菌效果进行监测，有监测记录，监测结果合格。（5分）

2.无菌技术操作（5分）

-医务人员严格遵守无菌技术操作规程，操作过程规范，有监督检查记录。（3分）

-无菌物品存放符合要求，标识清晰，有效期内使用，无过期、污染现象。（2分）

3.隔离措施（5分）

-对感染性疾病患者和多重耐药菌感染患者实施隔离措施，隔离标识明确，医护人员防护到位。（3分）

-对隔离患者的分泌物、排泄物等进行规范处理，有记录。（2分）

4.医疗废物管理（5分）

-医疗废物分类收集、运送、暂存符合要求，登记完整，交接记录清晰。（3分）

-医疗废物处置符合环保要求，无违规现象。（2分）

重点部门管理（20分）

1.手术室（5分）

-严格执行手术室消毒隔离制度，手术间清洁、消毒规范，空气质量达标。（2分）

-手术器械、物品清洗、消毒、灭菌质量符合要求，有质量监测记录。（2分）

-手术人员无菌操作规范，术后器械处理流程正确。（1分）

2.重症医学科（5分）

-病室布局合理，分区明确，清洁区、污染区分开。（1分）

-严格执行消毒隔离制度，对患者实施保护性隔离措施，防止交叉感染。（2分）

-仪器设备定期清洁、消毒，有记录，医疗用品一人一用一消毒或灭菌。（2分）

3.消毒供应中心（5分）

-布局流程合理，设施设备完好，符合医院感染管理要求。（1分）

-严格执行清洗、消毒、灭菌操作规程，质量监测合格，有记录。（3分）

-无菌物品发放规范，记录完整，无过期、污染发放现象。（1分）

4.血液透析室（5分）

-透析用水和透析液质量符合标准要求，定期进行监测，有记录。（2分）

-严格执行消毒隔离制度，透析器、管路等复用符合规范，有复用记录。（2分）

-对透析患者进行感染监测，及时发现和处理感染病例。（1分）

医务人员职业防护（10分）

1.防护知识培训（3分）

-对本科室工作人员进行职业防护知识培训，有培训计划、记录和考核，培