培训课件_ECMO的临床应用.ppt

（5）心肺移植手术　ECMO 不仅可为晚期心肺功能衰竭等待移植手术的患者争取足够的时间,也可改善全身状况，对预后有利。ECMO 还为顺利度过手术和术后恢复期保驾护航。 （6）心跳呼吸骤停 这是近几年研究的热点 其他： ECMO 在临床难于处理的代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心跳供体的脏器保护等方面也能发挥其特殊的治疗价值。 禁忌症 绝对禁忌症： ①禁忌抗凝者 ②没有救治希望的终末期疾病 ③潜在的中重度慢性肺部疾病 ④高龄多器官功能衰竭综合征 ⑤对治疗无反应的脓毒性休克 ⑥无法控制的代谢性酸中毒 ⑧中枢神经系统损伤 ⑨重度免疫抑制 相对禁忌症： 静脉－静脉转流的相对禁忌症： ①机械通气7d ②正性肌力药物治疗后心肌功能仍然差的(CI3.5) ③重度肺动脉高压（MPAP45或75%体循环压） ④心脏停搏 ⑤年龄60岁； 静脉－动脉转流的相对禁忌症： ①机械通气7d ②不可逆的慢性的心功能不全 ③年龄60 岁 并发症 ECMO 并发症主要包括两部分, 即患者机体并发症和ECMO 系统的异常。 患者机体常见并发症有手术创面及插管部位的出血、栓塞、神经系统功能异常、心肌顿抑、肾功能不全、溶血、感染以及末端肢体缺血等。 ECMO 系统异常包括氧合器氧合不良、血浆渗漏及泵失灵等。 （1)出血 出血是ECMO 最为常见的并发症, 包括手术区域的出血和其他重要脏器的出血, 例如导管留置处的出血, 心脏创面出血导致的心包压塞等, 而重要脏器则以脑出血最为严重。 出血原因：: ①手术技术的缺陷, 管道固定的不可靠, 患者清醒时带管的活动均可能造成手术区域的出血。② ECMO 治疗中必须采用全身肝素化以避免血液的凝固和血栓形成, 长期的肝素化使出血的风险增加。③ECMO 使用时血小板消耗严重。④血细胞损伤所致的血小板功能下降, 凝血激活物的匮乏以及纤溶亢进。 (2)栓塞 其中包括脑血管栓塞、左心大量血栓、肢体血管栓塞。 分析其原因可能为长时间ECMO 支持导致大量血液成份破坏, 全身炎症反应, 以及抗凝不充分等因素均可导致血栓形成, 造成栓塞。而ECMO 流量过大, 造成左心血流不足, 流速缓慢则可能导致左心内血栓。 （3）神经精神系统并发症 神经精神系统并发症主要表现为脑出血及脑栓塞所引起的中枢神经系统异常, 以及撤离ECMO 后的抑郁躁狂状态。 引起神经系统并发症的原因包括低氧血症、栓塞及出血。 (4)心肌顿抑 临床上可见ECMO 辅助早期患者自身的收缩压下降, 脉压差缩小, 心脏的输出量极大程度依赖ECMO 的流量。超声心动检查显示心肌收缩无力, 左心室扩张。 ECMO 导致心肌顿抑的可能原因有: ①心肌缺血再灌注损伤。②ECMO 将提高左心室的后负荷, 从而增加左室壁张力, 增加心肌的氧耗③ECMO 系统对左心室的引流不充分将导致左室前负荷增加④冠状动脉灌注血氧分压低, 造成的心肌缺氧。 （5）肾功能不全 肾功能不全也是ECMO 常见的并发症之一。发生率占ECMO 支持者的16.7%～27.2%。ECMO 辅助期间, 肾功能不全的发生原因尚不明了。可能与溶血、血栓栓塞、全身炎性反应等因素有关。肾功能不全的主要病变是急性肾小管坏死, 常为可逆性改变, 通过积极的治疗多数患者肾功能可恢复正常。 （6）溶血 患者表现为血色素下降, 血红蛋白尿, 血浆游离血红蛋白水平升高, 严重者造成急性肾功能衰竭。引起溶血常见原因有: ①静脉端引流不良, 造成泵前负压过大, 引起红细胞机械性破坏; ②离心泵轴心处产生血栓, 造成泵的转动不平衡或血栓在泵内的转动,直接破坏红细胞; ③泵的转动及管道的内表面的直接破坏。 （7）感染 ECMO 期间感染发生率较高主要与手术时间过长, 手术创伤过大有关, ECMO 过程增加了感染的机会。 （8）末端肢体缺血 末端肢体缺血的发生率为3%～5.6%。其中以股动脉置管行ECMO 辅助时下肢末端缺血最为常见。血栓、栓塞, 留置的导管口径太大所致的血流阻塞, 均可造成肢体的缺血。 在危重症患者中的应用 主要介绍在ARDS和心跳呼吸骤停治疗中的应用。 在心跳呼吸骤停中的应用 有ECMO条件的医院，心跳呼吸骤停的抢救首选传统急救同时实施V-A ECMO。此方案的优点： 在最短的时间内建立呼吸循环支持系统，保护重要脏器； 防止反复出现心跳呼吸骤停； 在有效的呼吸循环支持状态下寻找并治疗原发病。 抢救过程中如各科配合默契,并采用经皮穿刺置管，则可以将ECMO的启动时间控制在10分钟左右。 在有效的心肺复苏支持下，抢救小组密切合作尽快启动循环，是可以保护重要脏器不发生不可逆损害。在实施ECMO后一般心跳会很快恢复，若长时间未恢复则可转A-A-A模式。 实施ECMO支持