老年医学科病例讨论示例.pdf

××医科大学附属××医院老年医学科

病例讨论记录

记录日期××

姓名××性别男年龄93岁病区床号11住院号××

诊断：冠心病…慢性阻塞性肺疾病前列腺增生阿尔茨海默病骨质疏松帕金森

病肌肉肌少症衰弱失能多重用药睡眠障碍

主持人：××科主任

参加者：××主任医师、××副主任医师、××主治医师、××住院医师、××

护士长、××药师及进修实习人员××、××

报告病史摘要：××住院医师：患者××，因“××”入院。患者有“冠心病、

多发性腔隙性脑梗塞、阿尔茨海默病、前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病、帕金森

病、骨质疏松”等病史。患者三年余前因胸闷气喘伴下肢水肿至我科住院治疗，

诊断为冠心病，后胸闷症状反复发作，长期服用“硫酸氢氯吡格雷、普伐他汀”

治疗，症状时有反复。昨日患者胸闷气喘症状再次发作，活动后加重，夜间能平

卧，无发热，无咳嗽咳痰，夜眠欠佳。3.查体：体温36.2℃、脉搏74次/分、呼

吸20次/分、血压130/70mmHg，神志清，痴呆貌，体型中等，查体欠合作，桶

状胸，两肺呼吸音低，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，

无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力检查不能完全合作，肌张力略高，左巴氏征阴

性。初步诊断：1.冠心病稳定性缺血性心脏病心功能Ⅲ级2.慢性阻塞性肺病3.

前列腺增生4.骨质疏松5.阿尔茨海默病6.帕金森病。目前予：阿司匹林、美托

洛尔、瑞舒伐他汀、培哚普利、爱普列特、坦索罗辛、阿法骨化醇、美金刚、左

旋多巴治疗、唑吡坦治疗。

讨论目的：患者多病共存，反复住院，住院获得性问题风险大，需拟定中长期诊

疗方案。

讨论意见：××主治医师：根据患者症状，考虑患者此次入院系冠心病、稳定性

缺血性心脏病（SIHD）、心功能不全。SIHD的诊断包括：胸闷胸痛的临床表现：

典型心绞痛或不典型心绞痛，ECG，冠脉CT，UCG：标准的运动负荷UCG，冠

脉造影。治疗方面包括：鼓励维持推荐的日常体力活动水平；自我监测；教育

SIHD患者遵守可能影响预后的生活方式；全面的管理压力和抑郁。药物治疗包

括：1.血脂管理：减少饱和脂肪酸(小于总热量的7%)、反式脂肪酸（小于总热

量的1%）和胆固醇（200mg/d)的摄入；没有禁忌症应当开处中到大剂量的他

汀治疗。2.血压管理：对于血压140/90mmHg及以上的SIHD患者，除了生活方

式改变，应启动降压药物治疗，用于治疗高血压的特殊药物，应当基于患者特点，

可包括ACEI和B-阻滞剂，如需要达到目标血压小于140/90mmHg，还要加其他

药物如噻嗪类利尿剂或钙通道拮抗剂。3.糖尿病管理：对于选定的个体患者，例

如糖尿病病程较短和预期寿命较长的患者，目标HbA1c小于7%。根据年龄、

低血糖史、存在微血管或大血管并发症或并存的医学情况，某些患者HbA1c目

标在7%到9%之间。4.抗血小板治疗：对没有禁忌症的SIHD患者每天用阿司匹

林治疗并应当无限期地继续下去，当阿司匹林禁忌时，用氯吡格雷治疗，不推荐

双密达莫作为抗血小板治疗。5.β-阻滞剂治疗：对心梗或AC后左室功能正常

的所有患者应当启动B-阻滞剂治疗并持续3年，对有心衰或既往心梗有左室功

能不全(EF≤40%)的所有患者应当用β-阻滞剂治疗，除非有禁忌症。

6.ACEI/ARB：对所有伴高血压、DM、LVEF≤40%或慢性肾病的患者，都应当

用ACEI治疗，除非有禁忌症。另外，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预

后而补充维生素C、E、B-胡萝卜素，不推荐补充叶酸维生素B6和B12治疗高

同型半胱氨酸血症，不推荐用大蒜、辅酶Q10、硒或铬治疗来降低心血管风险或

改善临床预后。

××副主任医师：患者高龄，实际上除了冠心病其他疾病同样对患者的生存状态

存在存在威胁，属于典型的老年共病状态。老年共病指2种或2种以上慢性病共

存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存。老年医学的宗旨

是以患者为中心进行全人的医护照料,强调整体性和个体化,最终目标是为了改善

老年人的功能状态和生活质量,因此,也决定了对于共病的处理不是简单的疾病诊

治的叠加。因此老年共病处理的原则是：1.了解患者的意愿,并在制定决策时候加

以考虑。2.了解循证医学证据及其局限性。3.制定临床决策时,需要充分考虑风险、

负担、获益及预后。4.决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性。5.选择能使

获益最大、损害最小并且能够改善生活质量的治疗方案。老年共病处理的流程:1.