伤口评估测量及伤口敷料选择与应用要点.ppt

伤口评估测量及伤口敷料选择与应用 九龙医院骨科 刘姚 伤口评估？ 伤口的愈合治疗计划始于病史的完整评估 通过伤口的全身、局部评估、测量，取得伤口的基本资料，便于制定伤口治疗、护理计划或评估治疗、护理的效果 伤口评估的目的 判断伤情及预后 提供伤口的现状资料，评估分析有利因素和不利因素，扬长避短，为治疗护理提供参考 用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差或难以沟通 预知可能需要的治疗时间和成本 教学之用 了解皮肤 占体重的8%，面积约1.2-2.0m2 容纳了人体1/3的循环血量和约1/4的水份 ph值为4.5-5.5，呈弱酸性 厚度：0.04mm(眼睑部）～1.6mm（手掌/脚掌） 伤口的定义 正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量的正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损 最佳伤口处理方案的步骤 伤口评估的步骤 收集资料 评估测量伤口 记录伤口情况 完整的伤口评估 伤口患者的整体状况 影响伤口愈合的系统性因素 影响伤口愈合愈合的局部因素 伤口对患者影响的结果 神经系统受损评估 感觉系统受损 对刺激无法感觉，无法自卫性保护伤口 活动能力受损 易造成血流缓慢，或依赖性肢体水肿 大小便失禁 易造成尿道感染，皮肤溃烂 组织氧气灌流评估 组织的氧分压足够大时，保证伤口愈合所需要的氧气和营养，以维持纤维细胞的增生，胶原蛋白的合成，以及白细胞的活性 局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合 营养均衡的评估 胶原代谢是机体蛋白代谢的一部分，营养不良所致的机体负氮平衡必然影响胶原合成 蛋白质缺乏：减慢新血管形成，成纤维细胞增殖，巨噬细胞形成 维生素A、B、C、D及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营养因素 患者疾病的评估 糖尿病患者动脉硬化是导致血循环受损是组织坏死，血糖控制不好，导致炎症反应受阻 肾脏病患者由于血液中的废物排除困难，凝血功能降低，造成伤口感染的机会增加，所以伤口愈合较困难 老化症状 年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长 炎症反应减慢 新血管和胶原蛋白合成减少 皮脂腺分泌功能减少，皮肤干燥 表皮与真皮的附着力降低 故老年人的皮肤需特别评估和护理 药物使用 化疗药物：减少骨髓里白细胞，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子不足 类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其他促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的炎症期，使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻 抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期 局部药物使用的评估 碘伏、双氧水等会伤害到肉芽组织并减低白细胞的活性 消毒剂对伤口组织细胞的毒性比细胞本身的毒性还要强 凝血机能不全的评估 血小板不全，使用抗凝药物的患者，需评估肝脏及血液系统功能 因长时间的凝血，会阻碍伤口愈合过程中的第一步骤：止血功能。使得后续性伤口愈合无法进行 急性伤口与慢性伤口 愈合时间分：急性伤口和慢性伤口 慢性伤口是指任何伤口未依预期时间愈合，或停留在某一个愈合过程超过8周以上 创面局部评估的目的 评估伤口有无微生物感染 伤口局部感染，会导致持续性炎症期阻碍胶原蛋白合成，无法进行上皮增生 细菌数105/cm3的伤口，局部会呈现红、肿、热、痛、脓性、恶臭的分泌物，甚至白细胞升高 评估伤口基底是否干燥 伤口上适当湿度会促使上皮细胞增生速度加速50% 适当的伤口渗液含有刺激血管和细胞增生的生长因子，以及蛋白溶解酶，促进自体清创 评估伤口是否结痂以及有坏死组织 黑色结痂、坏死组织等，这些都是培养细菌的温床，痂皮会影响伤口的收缩过程，阻碍伤口的愈合过程，因此需要有效的清创 评估血纤维蛋白是否覆盖在伤口 血纤维蛋白没被分解覆盖在伤口，会影响氧气和营养的运送，抑制细胞废物排除 没被分解的血纤维蛋白常呈黄褐色的皮革覆盖在伤口上，须清除促进愈合 评估伤口肿胀情况 过度的肿胀，导致伤口和周围组织受压，血流受到阻碍，氧气、营养物不易送到伤口组织，伤口组织细胞覆盖不容易排除，影响伤口愈合 评估伤口周围组织的硬度和水肿 伤口周围5cm的皮肤须评估是否有不正常的硬化和水肿，以手指轻压周围的组织，若周围组织在手指移开后仍呈现凹状，表示局部水肿 评估是否有压力、摩擦力、剪切力 压力、摩擦力、剪切力会造成皮肤、深部血管、肌肉组织受损及坏死 评估伤口边缘情况 肉芽过度增生---也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡 评估伤口对患者影响的结果 伤口可对患者造成身、心、社会、经济等影响 自身免疫力下降 伤口外观的评估 伤口外