博士生考生体格检查表【模板】.docx
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体检号
博士生考生体格检查表
报考第一志愿单位： XX大学 报考专业：
姓名
性别
出生年月日
出生
婚否
照
片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
所在单位
名称
联系
电话
体验医院
骑缝章
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻眼科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：考生需到县级以上医院进行体检，此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内
科
血压
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
呼吸系统
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
体检日期年月日
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