卫生技术人员进修申请表进修科目.doc

卫 生 技 术 人 员 进 修 申 请 表 进 修 科 目 进修者姓名 选 送 单 位 邮 编 填 表 日 期 南通大学附属医院 填表须知 学员在接到本申请表后，须按表格要求认真、如实填写。 送选单位对申请人填写的内容核实后方可签意见盖章，并经 上一级主管部门核实盖章。 申请参加进修班的学员，在寄（送）申请表后，须作好入学 考试准备，考试具体时间将书面通知。 临床进修学员必须具有医师执业证书，且执业范围与进修专 业相符。学员录取将根据学历、工作年限、考试成绩等择优录取。 交（寄）进修申请表时须附资格证书及执业证书复印件一份 （须加盖单位公章） 证书复印件粘贴处 姓名 性别 照片 政治面貌 年龄 单位地址 单位电话 个人联系方式 移动电话 住宅电话 学历 毕业学校及年月 学制 所在科室 职称及职务 健康状况 受过何种奖惩 进修年限 年限： 起止日期： 进修学科及专业 医师（护士）资格 证书编号 医师（护士）执业 证书编号 是否住宿 住宿为公寓化。标准为3000元/年 对本次进修的 目的要求内容 重点与进修方 式等的希望与 要求（供接受 单位参考） 本人学历及工作经历 目前业务能力 本人政治思想表现 选送单 意见 年 月 日 上级行政部门意见 年 月 日 接受单位意见 年 月 日