2015.11.13一般护理记录单II的书写.pptx

一般护理记录单II的书写要求 .....妇幼保健院 护理部一般护理记录单II的书写要求（一）”一般护理记录II“是继”一般护理记录I“之后，对患者病情观察和护理过程中所进行的连续性记录。（二）各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。（三）书写要求：眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实不空项。”日期“第一格应记录年、月、日，一下只写月、日，跨年应加上年份。”时间“应填写记录时间，具体到分钟。”内容“记录患者病情、重要治疗、检查及时间，所给予护理措施和效果等。能及时、准确、连续的反映患者住院过程中的护理和病情变化。5.新入院\转入患者的首次记录内容包括：入院\转入原因、病史和主诉，异常与 体征；入院\转入当天给予主要治疗、护理（包括护理级别、卧位饮食）、特殊体检、抢救等情况；采取主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容。6.给予特殊药物治疗要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊 检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施时间、结果和患者反映。7.手术患者术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常规和特殊宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。8.患者出院\转出应当记录出院\转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容，9.患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。10.每次记录后，记录者在签名栏签名。（四）记录频次：对病危患者随时记录；对病种患者（I级护理），每天至少记录一次；对病情稳定患者（II级护理），至少三天记录一次；对病情稳定慢性患者（III级护理），至少五天记录一次；有病情变化或特殊治疗时应随时记录。（五）使用”重症护理记录“的患者，不再记录“一般护理记录II”，避免重复。 谢谢聆听！