常见的护理记录书写.ppt

护理记录规范书写 康志琴 2015-10-09 心胸外科 概念 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 写什么 记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的 PIO思路方式 问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么（护理措施） 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价） 影响书写因素 1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.个书写能力 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致…… 入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等 出院 出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。 预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导 手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及时?间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）?、引流、?排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）?、专科疾病护理常规重点内容、?疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜? 检查与监护 检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间和结果，如血气分析、危急值等 。 心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果 生命体征的描述 体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果 血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理?、结果 血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果 意识瞳孔 意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精神委靡、烦躁不安 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异常情况处理、结果 面色、皮肤、血运 面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、评分、处理、效果 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感觉、活动 症状记录 睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率 出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处理、效果 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果 吸氧、用药 吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用） 高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； 发热前有无畏寒，寒战； 发热时有无惊厥抽搐； 注意发热的规律及热型； 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； 使用何种降温方法，降温效果； 发热的原因及采取哪些护理措施； 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等 昏迷病人 记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆 休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时； 准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血； 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间； 输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化； 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等 通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱