动态变化理论解析.ppt

动态变化理论 1.扰动起源事故理论 2.变化—失误理论 扰动起源事故理论（P理论） 扰动起源事故理论的概论 事件的发生必然是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事件。在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。 生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为“扰动”( Perturbation)。扰动将作用于行为者。产生扰动的事件称为起源事件。 当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损害，这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者并使其承受过量的能量，发生连续的伤害或损害。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损害，则事件过程将继续进行。 变化—失误理论 约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能力按时房的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或认得因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由于事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。 * * 扰动起源理论的提出： 1.劳伦斯曾对曾对伤亡事故提出过几个假设:设事故是包含着产生不希望的伤害的一组组相继发生的事件；进一步假设这些事件发生在某些活动的进程中，并伴随有人员伤害和物资损失以爱的其他结果。在深入研究研究这两个假设时，自然会得出另外的假设。例如认为事件是构成事故的因素，每个事件的含义应该清楚，以便调查者能正确的描述每个事件。 2.本尼尔认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。这里，事件是指生产活动中某种发生了的事情，如一次瞬间或重大的情况变化，一次已经被避免的或导致另一事件发生的偶然事件等。因而，可以将生产活动看作是一个自觉或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。由事件链组成的正常生产活动，是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果发展。 扰动理论示意图 按照变化的观点，变换可引起人失误和物的故障，因此，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。 2004年“11?28”陈家山煤矿瓦斯爆炸事故 这起事故是一起责任事故。事故的直接原因是：位于415工作面顶部的1号联络巷与高位巷连接处封闭后，造成1号联络巷瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过1号联络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙涌入工作面下隅角液压支架尾梁后侧区域；使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限；在进行强制放顶时，违章放炮产生明火引爆瓦斯。 事故的主要原因是：陈家山煤矿工作面巷道布置不合理；超能力生产，采掘接替严重失调；在没有彻底消除隐患前，铜川矿务局驻矿督导组与矿领导共同研究决定恢复生产作业；陕西煤业集团对所属企业违章生产问题未能及时制止；陕西省煤炭工业局未认真研究和解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题。 *