行政调解文书格式(示范文本) .pdf

行政调解文书格式（示范文本）

卷宗

卷名：________________________

年度：________________________

卷号：________________________

调解员：______________________

立卷人：______________________

立卷日期：____________________

保管期限：____________________

备注：________________________

1

卷宗目录

序号文件名称页次

1调解申请书

2权利义务告知书

3当事人基本情况

4当事人授权委托书

5有关证据

6调解通知书

7调解笔录

8调解协议书

2

行政调解申请登记表

申请人姓名单位或地址

联系方式申请时间

调解人调解部门

调解结果

申请人提交材料情况表

序号材料名称份数提交日期备注

3

行政调解申请书

申请人：（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民

族、电话、住址、邮编或法人及社会组织的名称、地址、法

人代表和电话）

委托代理人：

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：

特申请______________________（行政机关名称）予以调

解。

申请人：_____________

日期：___________

4

口头申请行政调解笔录

申请人：（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民

族、电话、住址、邮编）

委托代理人：

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：

（申请人确认）以上笔录经本人核对，与本人口述一致。

申请人：____________

日期：______________

记录人签名：_________

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