医嘱执行制度与流程.pdf

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

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医嘱执行制度与流程

红河州第四人民医院

医嘱执行制度与医嘱执行流程

一、医嘱及执行制度

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操

作均应写入医嘱单。

医嘱制度

一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检

查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始

和停止时间(具体到分钟)。

二.、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无

误再交由护士执行。

三.、医嘱种类

(一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

(二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

(三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(

1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后

方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

四.、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，

一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

五.、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要

取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医

嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

六、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行1

护士均应签名。

七、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

八、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页

最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写

医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整

医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。

十、护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师

核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在《查对登记

本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱查对情况。

十一、护士执行医嘱应及时、准确，严格执行查对和执行人签名制度，严防差错事故发生。

十二、非抢救、手术等紧急或特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，

医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。

十三、凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录或交班报告上

注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名。

十四、一般情况下，医师无医嘱护士不得对病人进行对症处理。如遇患者突然变症而医师

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不在的紧急情况，护士在掌握病情的基础上可给予适当处理，做好记录并及时向主管或值班

医师报告。

二、口头医嘱制度

1、在非抢救情况下，护士不执行