医保政策培训汇总.ppt

银川市基本医疗保险待遇支付 1、城镇职工基本医疗保险 2、城乡居民基本医疗保险 　 　　共同组成了基本医疗保险的整体框架，他们所针对的人群不同，适用的政策不同，参保方式不同，缴费金额不同，待遇支付政策有区别，。 职工医保主要政策文件：  1 、银川市人民政府《关于印发银川市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》的通知 ——银政发【2000】109号2、银川市人民政府办公厅《关于印发统一调整全市城镇职工基本医疗保险政策的意见》的通知——银政办发【2009】278号　3、银川市人民政府《关于印发银川市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知——银政发【2012】296号 城乡居民医保主要政策文件：  1 、银川市人民政府关于印发《银川市城镇居民基本医疗保险试点方案》的通知 ——银政发【2007】91号 2、宁夏回族自治区人民政府《关于统筹城乡居民基本医疗保险》的意见——宁政发【2010】147号　　3、银川市人力资源和社会保障局 财政局 卫生局 民政局 残联 医改办《关于调整银川市2013年城乡居民基本医疗保险筹资和待遇标准》的通知——银人社发【2012】345号　4、自治区人社厅、财政厅、民政厅、卫生厅《关于调整2014年城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》——宁人社发【2013】163号 第一部分、医疗保险的几个特定概念第二部分、待遇支付\费用报销第三部分、配套政策 第一部分、医疗保险的几个特定概念 （一）医保年度：征缴年度：从2014年开始，职工居民统一为每年10月—12月为医保缴费期医保待遇年度：自然年度，即每年1月1日至12月31日。（二）社平工资： 自治区统计局每年三或四月发布的自治区社会平均工资。是社会保险非常重要的参照数据。2012年度自治区社平工资为4350元每月。 （三）医疗保险基金： 是按照国家有关规定向用人单位和/或个人征缴的用于医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分。 个人帐户：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用（包括门诊大病自付）和在定点零售药店购药的费用及住院自付的费用。退休人员个人账户按照2010年自治区社平工资（2560元）为基数划入（89.40元/月）。居民医保从2012年起取消个人账户，建立门诊统筹。 统筹基金：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊大病的补助费用。  （四）起付额　　参保人员因病住院或者因为门诊大病就医，按年度或次需要先自付起付额，才能进入统筹基金报销段。职工：【国发】44号文件规定按照医院级别不同分别确定为社平工资的１０％、８％、６％左右，银政发[2012]296号分别规定为200元、400元、500元和800元 。居民： 宁人社发【2013】163号文件调整为200元、400元、700元和1000元 。　——年度以内两次以上住院的，起付额降低20％ （五）最高支付限额是指一个医保年度内社会统筹基金支付的最高额度。职工： 【国发】44号文件规定确定为社平工资的４倍左右。银政发[2012]296号调整为50000元\年（含门诊大病）。居民：按照一、二、三档缴费档次不同分别确定，宁人社发【2013】163号文件调整为7万、12万、16万 职工医保和居民医保起付额、最高支付限额一览表： （六）共付段（报销比例） 参保人员住院先自付起付额，起付额以上最高支付限额以下的费用为统筹基金和个人共付段。  （七）三项目录（１）、国家基本医疗保险药品目录（２）、国家基本医疗保险诊疗目录（３）、国家基本医疗保险服务设施目录 １、宁夏回族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录（２００9版） ——在2009版《国家目录》的基础上，根据我区的实际情况，按乙类药品总数１５％比例增减、并增补2009版《国家目录》甲类药品后形成 ——内容包括西药（1293种）、中成药（1087种）、民族药（47种）和中药饮片（132种，分单味或复方均不支付和单味使用不支付两种）三个部分 ——按支付类别分为甲类（503种）、乙类（1924种） ——《药品目录》中标明限定使用范围和适应症的药品，超出使用范围使用的，基金不予支付如：复方α-酮酸——限慢性肾功能衰竭 胸腺肽——限恶性肿瘤、免疫功能低下及乙肝 环孢素——限器官移植 紫杉醇——限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌 阿托伐他汀——限高胆固醇血症