尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识中国神经外科专家共识协作组(发布时间：2011-01).pdf

2022/12/7 尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识中国神经外科专家共识协作组(发布时间：2011-01) 尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识 中国神经外科专家共识协作组(发布时间：2011-01) 创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH)是颅脑损伤患者死亡和病残的主要原因之一。随着临床医学不断进步， 尼莫地平治疗tSAH患者的临床循证医学证据不断 增加[科克伦(Cochran)2009]243位神经外科专家经过认真讨论达成专家共识，旨在客观反映 尼莫地平治疗tSAH患者的最新科学结论，使我国神经外科医师对 尼莫地平治疗tSAH有更全面的 认识。 1 tSAH发生率和病理机制 各种原因导致的外伤性颅内出血，使血液流入蛛网膜下腔，称为tSAH。依据CT扫描检查，tSAH的发生率在颅脑损伤患者中高达33%～60%，尤其发生在中度和重度颅脑损伤患者 [1]。tSAH主要是 由脑损伤造成脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内，临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。 无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现神经功能损害等不良预后。据报道，颅脑损伤 患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率在2%～41%之间，而经颅多普勒超声(TCD)检查的发生率则高达60%[1]。tSAH后发生血管痉挛的时间比动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)更早，且可持续1 0～12d[1]。SAH引起脑血管痉挛的原因有很多，例如凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙超载，从而导致血管平滑肌收缩。钙超 载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。此外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的主要原因及最后通路。因此，应用 钙拮抗剂来降低血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国际研究热点。 2 tSAH药物治疗现状 2007年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示， 尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下降[2]。美国心脏协会(AHA)[3]、加拿大[4]等多个 国家和地区的aSAH诊疗指南中也极力推荐 尼莫地平为防治脑血管痉挛(CVS)的首选药物。另一方面，目前；临床颅脑损伤治疗药物非常有限。2008年《中国颅脑创伤脑保护药物指南》中，AT P、辅酶A、维生素B6和维生素C由于经长期临床应用证明无毒副作用，价格低廉且药理作用明确而作为临床推荐使用，但并未获得Ⅰ级临床循证医学有效性证据的支持[5]。 尼莫地平作为临床 广泛使用的神经保护及扩张脑血管药物，在颅脑损伤/tSAH中的应用一直受到国际研究者的关注，但因四期临床研究[颅脑损伤试验(head injury trial, HIT)Ⅳ]发现 尼莫地平无效而引起极大争议 [6]。2009年科克伦循证医学中心发表权威综述，发现四期研究的方法学存在重大缺陷，因此回顾以往研究及关注新循证就显得至关重要，以便为临床治疗tSAH患者提供有价值的参考意见。 3 尼莫地平治疗tSAH患者的循证医学证据 欧洲和国际多中心曾对钙离子拮抗剂- 尼莫地平治疗颅脑损伤和tSAH的有效性和安全性进行了为期12年、共四期前瞻性随机双盲临床对照研究，统称为HIT研究。 [7] 3.1 HIT Ⅰ研究 在英国和芬兰的6个医学中心进行，探索 尼莫地平是否能够减少颅脑损伤后不良预后的发生率。方法：研究对象为年龄16～70岁且颅脑损伤24h内的351例患者。176例患者接受 尼莫地平静 脉滴注治疗，另外175例患者接受安慰剂治疗。结果：6个月随访 尼莫地平组患者预后良好的比例为53%，安慰剂组为49%，但两组之间差异无统计学意义。结论：