重大危险源备案申报材料格式.doc

附件：危险化学品重大危险源单位备案申报材料 生产经营单位名称（黑体二号字） 重大危险源备案申报材料（黑体一号字） 二○一一年十二月一日（宋体三号字） 目录 1.重大危险源备案申请表 7 2.重大危险源单位概况 8 2.1.基本情况 8 2.2.辨识、分级记录 8 2.3.重大危险源安全管理措施 8 2.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 8 2.3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称 8 2.3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单 8 2.3.4重大危险源场所安全警示标志的设置情况 8 2.4.应急救援 8 2.4.1.应急预案 8 2.4.2.演练和评估 9 2.4.3.应急救援队伍、装备和物资储备 9 3.重大危险源基本特征表 9 3.1.重大危险源单位基本情况表 9 3.2.危险化学品重大危险源详细情况表 11 3.3.特种设备重大危险源详细情况表 12 3.4.重大危险源周边环境基本情况表 12 4.重大危险源详细情况 13 4.1.涉及的所有化学品安全技术说明书 13 4.2.区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表 13 4.3.重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料 13 5.其它说明 13 1.重大危险源备案申请表 (按照网上实际填报情况打印) 河北省重大危险源备案申请表 单位名称 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 传 真 电子信箱 按照河北省重大危险源备案工作要求，现将《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令〔2011〕第40号）第二十二条中规定的重大危险源有关资料报上，请予审查备案。 （申请备案单位公章） 年 月 日 2.重大危险源单位概况 2.1.基本情况 单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置、主要产品及生产能力、重大危险源单位坐标及采集坐标所使用的坐标系等基本信息。 2.2.辨识、分级记录 现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录、收集的设备、设施、工艺装置技术参数、各种检测、检验报告及《重大危险源评估作业指导书》附件要求的资料。其中现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录的格式如下： 项目名称 记录日期 年 月 日 评估组成员 记录内容 评估组签字 记录人签字 2.3.重大危险源安全管理措施 2.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 说明重大危险源采用的监测监控系统、技术手段、管理措施，监测监控系统的检测、检验结果。 2.3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称 关键装置 重点部位 责任人 责任机构 1 2 2.3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单（只列目录） 2.3.4重大危险源场所安全警示标志的设置情况 2.4.应急救援 2.4.1.应急预案 包括危险化学品单位《安全生产应急预案备案登记表》和预案文档，重大危险源事故应急预案的编制、评审、备案按照《生产安全事故应急预案管理办法》（安监总局令第17号）和《河北省〈生产安全事故应急预案管理办法〉实施细则》（冀安办〔2009〕13号）的相关规定执行. 2.4.2.演练和评估 重大危险源演练计划和评估报告，按照《国家安全监管总局办公厅关于转发〈突发事件应急演练指南〉的通知》（安监总厅应急〔2009〕166号）的相关规定执行。 2.4.3.应急救援队伍、装备和物资储备 1、应急救援队伍 说明本单位应急救援队伍是有资质的救护队、兼职救援队，或与专业救护队签订救护协议等情况。与专业救护队签订救护协议的单位，请附救护协议复印件。 2、救援装备 本单位主要应急救援装备的名称和数量。 3、救援物资储备 本单位主要救援物资储备情况。 3.重大危险源基本特征表 3.1.重大危险源单位基本情况表 重大危险源单位基本情况表 单位名称 单位代码 通讯地址 邮政编码 法定代表人 安全生产 负责人 联系电话 联系人 联系电话 传 真 经济类型 所属行业 隶属关系 成立时间 占地面积 ㎡ 职工人数 人 固定资产总值 万元 年总产值 万元 年利润 万元 主要产品及产量（贮存量） 安全生产 许可证名称 安全生产 许可证编号 重大危险源 单元情况 重大危险源类别 重大危险源编号 近三年来是否发生过