诊断学 第二十六节 意识障碍.pdf

第二十六节 意识障碍 意识障碍（disturhance of consciousness ）是指人对周围环 境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经 中枢功能活动 （意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为 嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。 【病因】 l．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、 斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染 （脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾） 等。 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出 血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等； ②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、 脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痈。 3 ．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、 甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊 娠中毒症等。 5 ．水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性碱中毒、高 氯性酸中毒等。 6 ．外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧 化碳、酒精和吗啡等中毒。 7 ．物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高 山病等。 1 【发生机制】 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因 素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑 活动功能减退，均可产生意识障碍。意识有两个组成部分， 即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活 动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语 言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正 常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害 或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意 识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路 （特 异性上行投射系统）及脑干网状结构 （非特异性上行投射系 统）。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平 的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识 内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同 程度的意识障碍。 【临床表现】 意识障碍可有下列不同程度的表现。 1．嗜睡 （somnolence ）是最轻的意识障碍，是一种病理 性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回 答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2．意识模糊 （confusion ）是意识水平轻度下降，较嗜睡 为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时 2 间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3 ．昏睡 （stupor ）是接近于人事不省的意识状态。患者 处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下 （如压迫眶上神 经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答 话含糊或答非所问。 4 ．昏迷 （coma ）是严重的意识障碍，表现为意识持续的 中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。 （1 ）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、 光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反 射等可存在。 （2 ）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于 剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟 钝，眼球无转动。 （3 ）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。 深、浅反射均消失。 此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态，称为谵妄（delirium ）。临床上表现为意识模糊、 定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。 谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒 （如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍 （如肝性脑 病）、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者 3 可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。 【伴随症状】 1．伴发热 先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性 疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔 出血、巴比妥类药物中毒等。 2．伴呼吸缓慢 是呼吸