产科椎管内麻醉注课件.ppt

产科椎管内麻醉注重细节 妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学变化 在侧卧位时产妇的头位置更低，当鞘内注射局麻药后药液易向头侧扩散。 2)髂骨最高点连线由非妊娠时的L4 椎体或L4-5 间隙，升至L3-4 ，这样可能导致穿刺点选择有误，如选择L3-4 ， 实际可能是L2-3 。 3)下腔静脉受压迫及血管内容量增加，导致硬膜外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损伤几率增加。 妊娠期血小板变化 妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态。 妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活性增加。 健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。 妊娠妇女血小板在50 ×109/L的处理应和一般正常妇女一样。 大多数麻醉学家认为对血小板计数在75 ×109/L以上及血小板计数稳定在50×109 /L 和75×109/L之间且无临床实验异常或凝血障碍体征时，可以进行区域阻滞。 椎管内麻醉禁忌症 绝对禁忌症： 患者拒绝 患者不能保持穿刺时的不动而使神经结构处于受到不可接受的损伤的危险境地 穿刺部位感染 椎管内麻醉禁忌症 颅内高压； 没有纠正的凝血功能障碍。 使用低分子肝素预防深静脉血栓超过12h 或完全抗凝治疗超过24h、临床出血素质。 相对禁忌症包括：低血容量、血小板减少、出血和胎儿因素。 蛛网膜下腔阻滞 影响腰麻阻滞平面的因素 刺间隙 物容量 局麻药比重 药速度 穿刺针的方向 注射后患者体位等 术中管理穿刺时体位 剖宫产蛛网膜下腔麻 醉穿刺右侧卧位较好。 因产妇平卧后往往偏 左侧位，这样可以避 免重比重药液积聚在 硬膜囊的左侧，防止 单侧阻滞。 若采用重比重药物，注药时应床头抬高 15°，选择无宫缩时缓慢注药，以防阻滞平面过高。注药速度一般1mL/5s-10s。 肥胖孕妇的穿刺体位问题 对于肥胖的产妇坐位是蛛网膜下腔穿刺的最佳体 位 ，坐位穿刺时应脚踏凳 或双腿在手术台上放直，头屈曲，下颌紧贴前胸双 手交叉放在腹前，有专人搀扶避免摔倒及穿刺过程 中移动。 药物比重 37℃下局麻药密度＞1.008 g/ml为高比重液，密度为0.998-1.007为等比重液，密度0.997为低比重液。 以葡萄糖稀释的局麻药为高比重液；以脑脊液和等渗盐水稀释的局麻药为等比重液；以蒸馏水稀释的局麻药为低比重液。 鞘内注射添加剂 鞘内注射添加剂可以增强阻滞效果，减少局麻药用量，同时用药量小付作用较少。 常用的鞘内注射阿片类药物 吗啡0.1mg（不含防腐剂）可提供16-24h的术后镇痛，出现呼吸抑制的危险性较小。 芬太尼10-25μg可改善术中感觉阻滞，但不提供长期的术后镇痛。 舒芬太尼5-10μg可改善术中感觉阻滞，但不提供长期的术后镇痛。 循环管理 产妇比非妊娠妇女更容易发生低血压、且低血压的程度更严重。 防治产妇低血压的常用措施有：适当的体位；给予适当液体补充容量；预防性或及 时使用血管加压药；下肢扎静脉绷带压迫 以增加回心血量等等。 循环管理 多数产妇对80mmHg~90mmHg的收缩压能耐受， 然而胎儿对母体动脉血压降低非常敏感。对于母 体血压急剧降低，子宫没有血流调节机制。随着 椎管内阻滞引起的血压下降，子宫血流呈直线形 下降。子宫血流减少对胎儿的影响取决于血流减 少的程度和持续时间及原来子宫胎盘循环状态。 循环管理 由于缺血导致胎儿窘迫的精确的低血压程度和时间因人而异。 麻醉导致收缩压低于70mmHg会引起持续性胎儿心动过缓； 当母体收缩压为70mmHg~80mmHg持续4分钟或更长时间，部分胎儿出现心动过缓； 母体收缩压低于100mmHg持续5分钟会出现异常的胎儿心率（FHR)图形； 10分钟到15分钟，将导致胎儿酸中毒。 循环管理 上述所有的研究中母体血压纠正，FHR恢复正常。有报道当母体收缩压降低到90- 100mmHg持续超过15min，新生儿低Apgar 评分几率增加。有的产妇血压降的很低但纠正很快，新生儿状况很好。 低血压的预防 仰卧位低血压综合征 传统的方法是采用左侧倾斜30°体位或垫高 妇左髋部使之倾斜20°-30°，以减少巨大子 对腹后大血管的压迫。 最近有比较垫高骨盆与垫高腰部对血压的影 响，结果为后者更能有效减少低血压的发生， 原理尚不清。 仰卧位低血压综合征 有观察认为根据孕妇的腹型选择体位预防低血压更有效。即腹型偏左者左侧卧， 腹型偏右者右侧卧。 仰卧位低血压综合征 相对以偏右为主腹型的孕妇而言，胎体对孕妇的压迫主要在下腔静脉上方，向左侧倾斜手术床15°可能会更加重了胎体对下腔静脉和腹主动脉的双重压迫，故而加重了仰卧 位综合征症状。 ? 相反，此时采用向右侧倾斜手术床则很可能使胎体更向右侧倾斜，从而避开对下腔静脉和腹主动脉的双重压迫，而 起到预防仰卧位低血压综合征发生的作用。 循环管