医源性冠状动脉夹层的识别与防治.ppt

病例2 医源性冠状动脉夹层的识别与防治 第三军医大学大坪医院心内科 杨成明 概述　　 医源性冠状动脉夹层指冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中因导管操作不当而造成冠状动脉损伤造成的夹层。发生率文献报道小于1％，但死亡率高达20 ~ 40％。按美国国立心肺血液病研究所（NHLBI）诊断标准约45％的病例在PCI后立即造影可见冠状动脉夹层。冠状动脉造影（CAG）检出率为20％～40％，血管内超声（IVUS）检出率为60％～80％。因此及时诊断并有效处理导管所致夹层，能避免灾难性心肌缺血事件的发生。 发生原因　 冠状动脉解剖因素 （1）严重扭曲、成角病变（＞45°） （2）长节段和弥漫病变 （3）钙化病变 （4）严重偏心性病变 （5）慢性闭塞性病变 （6）复杂冠脉病变：AHA/ACC冠状动脉病变分型中B型和C型。 介入操作相关因素 　　 （1）指引导管因素：过深、特殊类型导管（如Amplatz)等因素； （2）球囊因素：球囊直径过大于病变血管直径，普通球囊高压力扩张钙化病变、双导丝球囊技术治疗血管弯曲处病变； （3）导引钢丝因素：较硬的导丝通过钙化、扭曲病变，易损伤血管内膜或刺破血管壁。 （4）冠状动脉支架因素 （5)高速的造影剂流 （6）操作欠轻柔 夹层分型及预后（NHLBI标准） 分型 定义 预后 处理 A 血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常 急性闭塞发生率为0 轻度夹层，极少导致缺血性并发症，可不予处理 B 平行的内膜撕裂呈双腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟 急性闭塞发生率3％ C 假腔形成伴造影剂排空延迟 急性闭塞发生率10％ 重度夹层，使急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路搭桥术（CABG）和死亡的危险增加5～10倍，被认为是有意义的冠状动脉夹层，需要处理。其他类型包括长夹层（长度大于10mm）和导致狭窄＞50％的夹层也增加缺血并发症的危险，因而即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征。 D 螺旋形夹层伴造影剂潴留 急性闭塞发生率30％ E PTCA后出现血管腔内充盈缺损 急性闭塞发生率9％ F 冠脉完全闭塞 急性闭塞发生率69％。也可能为血栓所致，需注意鉴别，必要时行IVUS检查 病例1 开口夹层 冠状动脉开口夹层向下可以撕裂到冠状动脉远端，向上可以撕裂至主动脉远端，因此病情凶险；按发生部位可以分为左主干开口夹层以及右冠状动脉开口夹层，其中右冠状动脉开口夹层占87％。这是因为左冠状动脉与主动脉之间的角度使导管与左主干具有较好的同轴性，其次由于左冠状动脉富含螺旋形排列的平滑肌细胞及Ⅰ型纤维，故左主干开口夹层发生率比右冠开口夹层低。 分型 分为累及主动脉夹层（也叫冠状动脉-主动脉夹层）及未累及主动脉的开口夹层。 累及主动脉夹层又分为三型： Ⅰ型夹层：夹层局限于Valsalva窦内； Ⅱ型夹层：夹层延伸至升主动脉但长度小于40mm； Ⅲ型夹层：夹层延伸至升主动脉但长度超过40mm。 对于未累及升主动脉的左主干开口夹层又分为仅累及左主干以及累及前降支、回旋支分叉两种类型。 右冠开口夹层的处理： 首先封闭冠状动脉的破口，避免延迟性的血管闭塞。 支架远端要超过夹层远端5mm以上，近端突出主动脉2 ~3mm堵住夹层的破口，避免高压、反复扩张，防止夹层往主动脉进一步撕裂。 对于血流TIMI 0级患者，如果冠脉内没有导丝，其治疗的关键是导丝进入真腔。 开口夹层—未累及主动脉 左冠状动脉开口夹层的处理： 发生率较右冠夹层低。由于CABG的死亡率高达40％，而支架置入的即刻成功率在80％以上，因此首选介入保守治疗。 仅累及主干，立即置入支架，避免反复扩张，防治夹层向上或向下扩张； 累及回旋支和前降支分叉，立即开通左主干-前降支血流，保护回旋支和对角支开口，尽量选择长支架，以免血肿挤压远端，尽量选择简单的术式。 Ⅰ型夹层：单纯支架封堵夹层开口后主动脉夹层有自愈的可能。 Ⅱ及Ⅲ型夹层：由于外科手术的死亡率非常高，首选支架置入，封堵破口，主动脉夹层保守治疗。 大约25％患者，夹层延伸至升主动脉且长度超过40mm、出现急性的主动脉瓣损伤返流、心包积血、导丝不能进入冠状动脉真腔等情况，仍需外科手术。根据情况行冠状动脉搭桥，主动脉瓣置换术，主动脉根部置换术。 开口夹层—累及主动脉(主动脉-冠状动脉夹层 )