表1河南省科技型中小企业融资需求表.doc

表1 河南省科技型中小企业融资需求表 一、创业投资信息 创投机构名称 投资金额 联系人 联系电话 创投介入时间 年 月 创投介入时企业所处阶段 □种子期 □成长期 □扩张期 □成熟期 创投机构的管理方式 □ 派驻董事 □ 派驻监事 □ 派驻财务总监、□ 管理咨询 □ 控股经营 □其他（请填写） 简述创投介入给企业带来的变化： 注：如有多个创投机构投资，可复制上表，分表填写。 二、银行贷款信息 放贷银行名称 贷款金额 万元 贷款期限 年 贷款利率 %/年 贷款时间 年 月 贷款时企业所处阶段 □种子期 □成长期 □扩张期 □成熟期 抵 押 物 （或）质 押 物 是 否 担 保 □ 是（请填写担保机构） □ 否 担保费率 % 注：如有多个银行贷款，可复制上表，分表填写。 三、企业上市计划 上市时间计划 □二年内 □三年内 □四年内 □五年内 □五年内没有 上市进度: □尚无改制为股份公司的计划□正准备改制为股份公司 □正在改制过程中 □已改制为股份公司但尚无辅导计划 □已改制为股份公司且准备进行辅导 □已进入辅导期 □辅导期满 预计上市时间 年 月 预计发行总金额 万元 预计上市地点 □国内市场 □香港市场 □欧美市场 □其它（请填写） 希望政府部门在上市融资方面提供哪些服务 □上市补助经费 □组织上市辅导 □撰写商业计划书的培训 □其它 （请填写） 四、融资需求 融资需求（万元） 融资用途 融资方式 目前主要结算银行 可提供的担保物及抵押物