南京市浦口区基本医疗保险定点零售药店.doc

南京市浦口区基本医疗保险定点零售药店 年 审 表 零售药店名称 单位医保代码 年 审 时 间 浦口区人力资源和社会保障局 填 表 说 明 一、本表可在“浦口区人力资源和社会保障网”上下载后用A4纸年月日A4纸定点服务范围 执业药师注册证有效期至 定点零售药店负责人签字 本人确认本单位提交的定点零售药店资格年审表中所填内容及附件属实。 法定代表人： 单位公章： 日期： 年 月 日 区人力资源 和社会保障 行政部门 年审意见 经办人： 日期： 年 月 日 3