陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表.docx

附件1 陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表、（学前教育、义务教育、普通高中教育样表） （ - 学年） 学校： 年级： 班级： 学生 基本 信息 姓 名 性别 出生 年月 年 月 身份证号 联系电话 户籍地址 家庭通讯地址 家长手机 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 联系电话 健康 状况 家庭 经济 信息 申报 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；是否城镇/农村低保户：□是 □否； 是否特困救助供养户：□是 □否；是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 本人是否残疾：□是 □否； 本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 父母是否丧失劳动能力或劳动能力弱：□是 □否； 直系亲属是否有大病患者：□是 □否； 是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是 □否； 是否烈士子女或优抚对象子女：□是 □否； 是否特困职工家庭子女：□是 □否； 家庭是否遭受突发变故：□是 □否； 突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述： ； 其他（如家庭成员失业情况等）： 申请国家教育资助项目 学前教育学段 □家庭经济困难幼儿生活补助 义务教育学段 □家庭经济困难学生生活补助 普通高中教育学段 □国家助学金 □国家免学费 学生或监护人声明 学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项： 本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。 学生（或监护人）签字： 年 月 日 学校 系统 核实 结果 □建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 □特困救助供养户子女 □本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女 □孤儿 □烈士或优抚对象子女 学 校 民 主 评 议 意 见 □ 家庭经济特别困难 学 校 陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 □ 家庭经济一般困难 □ 家庭经济不困难 学 校 复 核 结 果 困难认定复核结果： □ 同意 □ 不同意 调整为： 。 资助申请复核结果： □ 同意 □ 不同意 该同学获得： □ 学前教育家庭经济困难幼儿生活补助，资助金额： 元。 □ 义务教育家庭经济困难学生生活补助，资助金额： 元。 □ 国家助学金，资助金额： 元。 □ 国家免学费，资助金额： 元。 □ 其他资助，资助金额： 元。 年 月 日 （学校公章） 注：本表为样表，各地各校可结合实际适当调整。