2025年直肠恶性肿瘤个案护理 .pdf
百学须先立志。——朱熹
直肠恶性肿瘤个案护理
一、简要病史
患者单阿大，男性，因“大便数次增多伴黏液血便5天”来院就诊。患者5天前无明
显诱因下大便数次增多，大便日解2—3次，黄色成形，伴有黏液血便，鲜红色，里急后重
明显，有肛门下坠感，无腹胀、腹痛，无呕吐、恶心、，9月13日来院门诊就诊，门诊拟“直
肠肿瘤”收住入院。普通肠镜：直肠癌。病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死。下腹CT：左
肾小囊肿。完善各检查后于2013-09-20在全麻下行“腹腔镜中转开腹直肠癌根治（Hartman)”
术后带回止痛泵，胃肠减压管，腹腔引流管，导尿管各一。术后予一级护理、胃肠减压、
禁食、心电监护、吸氧等。遵医嘱予巴曲亭止血，拉氧头孢抗炎，积极补液抗容，对症治
疗。
二、体格检查
患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，双锁骨上、双颈部、双腹股沟淋巴结未及肿大，
气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干性湿啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，
无压痛，无反跳痛，Murphy征（—），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肛检：距肛4cm可及
3x4cm2大小肿块，质硬，退指指套染色。
三、
A、辅助检查
2013-09-13
心电图：窦性心律、T波轻度改变
普通肠镜：直肠癌
彩超心脏、心包：主动脉硬化、主动脉瓣退行性变
2013-09-16
病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死
下腹CT：左肾小囊肿
2013-09-17
盆腔CT：直肠壁增厚，考虑直肠癌
B、实验室检查
2013-09-13
肿瘤标志物：CEA12.6ug/l,CA72443.1u/ml
生化：GGT93u/l,GLU7.87mmol/l
血常规+RH+ABO：WBC11.87x10^9/L,BGA型，RH阳性（+）
2013-09-17
血常规+超敏CRP:WBC9.3x10^9/l,GR55.9%
2013-09-20
血气+电解质：PH7.22,PO278.8mmHg,PCO249.6mmHg,HCO319.6mmol/l,SB
18.1mmol/l,ABEc-7.8mmol/l,sBEc-6.8mmol/l
2013-09-21
血气+电解质：PH7.309,PO282.6mmHg,PCO240.7mmHg,HCO319.6mmol/l,SB
丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫
19.9mmol/l,ABEc-5.5mmol/l,sBEc-5.4mmol/l
血常规：WBC：14.94x10^9/l,GR89.4%,HGB118g/l
生化：ALB30.8g/l
四、MarjoryGordon健康型态评估
1、健康感知—健康管理型态
患者积极配合治疗和护理，无吸烟，饮酒。
2、营养代谢型态
皮肤弹性差，术前总蛋白和白蛋白正常，术后偏低。术后禁食，逐步由流质过渡到半流质
3、排泄型态
术前正常，术后留置导尿。
4、活动—运动型态
四肢肌力正常，现不能自理，可床上活动，无呼吸困难。
5、睡眠—休息型态
每天睡眠时间为8小时，无需借助药物或其他辅助治疗
6、认知—感知型态
患者神志清，思维清晰，能理解健康宣教内容。
7、自我感知—自我概念型态
患者入院时对自身疾病缺乏充分的认