《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读.pptx

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南;目录;;结合《中国心血管病报告2017》中流行病学相关资料，对《指南》中的流行病学资料进行了更新、补充和完善。突出基层广大农村地区STEMI救治现状的迫切性和溶栓治疗在该地区应用的重要性。;增加溶栓治疗知情同意书范本、溶栓筛查表、典型心绞痛部位图示等；供基层医疗单位参考。

;STEMI系统性救治工程;

镇静、止痛、降交感、防猝死（室速/室颤除颤准备+β受体阻滞剂+补钾）！！！

即刻肝素化抗凝治疗，即刻抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、必要时替罗非班）。

溶栓治疗：首选特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶原-普佑克、阿替普酶、瑞替普酶）

PC1治疗：120分内完成（如不能在FMC后120分内完成，先溶栓再转运造影或PCI）

再灌注治疗前、中、后注意冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死。;;STEMI早期肝素化的重要性;继发红血栓形成;接触性血栓途径;普通肝素(UFH)

平均分子量15000d

有相似的抗Ⅹa与抗Ⅱa活性;首选普通肝素静注，即刻阻断STEMI红血栓生成和延展。

溶栓前肝素治疗可提高早期闭塞冠状动脉再通率，缩小梗死面积

溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时，避免血栓再闭塞！

直接PCI患者早期接受肝素化，可以增加血管再通率，且治疗越早，获益越大。

不应过度担心肝素导致的出血和肝素诱导血小板减少症。

只能使用低分子肝素中伊诺肝素代替普通肝素，并首次静注，其他不可靠。;国家;肝素用法;目前，只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，目前国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据;溶栓：早期再灌注手段;STEMI患者再灌注治疗每延迟1小时，相关死亡率增加10%。;时间决定策略！条件决定方法！

就诊于PCI医院：

应尽早行直接PCI

若因导管室占台、病情交代时间长等原因，预计无法在120分钟内开通血管的患者，亦可考虑溶栓治疗

就诊于非PCI医院：

如不能在120分钟内转运至PCI医院开通血管，就应该在30分钟内进行溶栓治疗

溶栓后应在3-24小时转至PCI医院行冠脉造影

溶栓失败者应尽早转至PCI医院行补救PCI;STEMI溶栓（生物性）血栓开通???PCI（物理性）血栓开通比较

;溶栓可正向，逆向血栓双向效用

溶栓有大，中，小血栓全溶解作用

溶栓也有侧枝，非梗塞狭窄血管血栓溶解作用

溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用

溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，尤其是微循环的保护和改善作用

溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立

药物—介入治疗模式

;溶栓与急诊PCI都是I,A推荐;溶栓治疗;相比ESC2012STEMI指南，将院前溶栓选出作为独立章节

院前溶栓推荐由(IIa，A)提升到(I，A)

强调院前溶栓后介入干预;早：任何地点、任何时间

快：无时间延迟

易：所有医生

廉：价格低廉

好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似

;溶栓药物的分类与选择;不同溶栓药物主要特点的比较;溶栓治疗误区——选择非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。;冠脉溶栓“进可攻、退可守”

——再通效果好时可以即刻结束手术，缩短介入治疗操作时间，部分患者可避免支架植入。

——溶栓再通效果不好时可联合使用血栓抽吸、球囊扩张和支架置入等操作，提高再通率，减少无复流和心肌微循环损伤。

____必要时转运PCI，因早期溶栓也在相当程度上减少心肌坏死，故可扩大和延长PCI治疗获益时间窗口。;;;快速、易行、操作简单

不受地点限制

无时间延迟;越早恢复心肌组织有效再灌注，微循环损伤越小！

溶栓药物首先溶解心外膜大血管血栓，降低整体血栓负荷，减轻介入干预后微循环血栓栓塞风险，减少无复流发生。

溶栓药物不仅能够有效开通心外膜大血管，对于微血栓也有溶解作用，能在介入干预前减轻血栓负荷。

对于存在侧支循环的患者而言，药物可通过侧支循环逆向进入闭塞血管，发挥溶栓作用。;与直接PCI相比，经桡动脉易化PCIFMC较短，无复流现象发生明显减少，术前TIMI3级血流比例明显增加，证明溶栓结合PCI对于早期开通血管，改善心肌灌注的有效及安全性。既往FITNESS等试验结果显示，经股动脉行易化PCI出血风险率明显升高，限制了易化PCI的临床应用。本研究结果显示，经桡动脉途径行易化PCI术，不增加出血风险。;EARLY-MYO研究--溶栓结合PCI更优心肌再灌注，更优临床硬终点;2018年ESC大会上，K.Bainey发布了“真实世界中药物介入治疗和直接PCI治疗STEMI的对比：ST段回落和临床结局”研究，旨在评估在“真实世界”建立的院前STEM