《临床麻醉学》课件21眼耳鼻喉科手术的麻醉.ppt

第二十一章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉 * 一、眼科手术的麻醉 1、疾病特点 老年、小儿多见 合并内科疾病 全身性疾病的眼部表现 常应用眼科药物 缩瞳药 碘解磷定、毒扁豆碱－－心动过缓、分泌物多 散瞳药 肾上腺素、阿托品等对冠心病、高血压不利 抑制房水分泌药 乙酰唑胺致电解质紊乱、酸中毒 * 2、手术特点 手术范围局限 手术操作精细 血管神经丰富 感觉十分敏感 * 一、眼科手术的麻醉 3、麻醉要求 安静合作 镇痛完全 眼肌松弛 眼球固定 眼内压（IOP）稳定 防止眼-心反射 * IOP 16±5mmHg ＞25异常 IOP↑主因：房水排出受阻 IOP↑：高血压、CO2蓄积、气管插管、呕吐、咳嗽、屏气、面罩压迫、氯胺酮、Scoline IOP↓:过度通气、低温、麻醉药、非去极化肌松药、甘露醇 眼-心反射 三叉神经-迷走神经反射 心动过缓、早搏、二联律、A-VB、心脏骤停 诱因：牵拉眼肌、压迫眼球 处理：停止刺激；阿托品；眼外肌局麻；心肺复苏。 * 一、眼科手术的麻醉 4、麻醉前用药 目的 安静合作;提高痛阈 避免恶心呕吐;抑制腺体分泌 预防局麻药毒性反应;不影响IOP 常用药物 镇静催眠药 咪达唑仑、地西畔、苯巴比妥 麻醉性镇痛药 吗啡（眼内手术禁用）、哌替啶（哮喘禁 用） 抗胆碱药 阿托品（青光眼禁用）、东莨菪碱、长托宁 止吐药 格拉司琼、恩丹西酮 * 一、眼科手术的麻醉 5、麻醉选择及实施 局部麻醉 眼睑成形、晶体摘除等眼外和简单眼内手术；危重老年病人 局部浸润麻醉、球后阻滞 球后阻滞 第2-6颅神经 方法：眶下缘外侧1/3下睑处进针，刺入皮肤后向上向内刺入，边进针边缓慢注药。深度3.5~4cm。 并发症：视神经损伤、球后出血、暂时IOP↑、眼球穿孔、眼心反射 * 手术难度大时间长的病人；不合作的病人；小儿 麻醉药选择 催眠药：氯胺酮慎/禁用 吸入麻醉药：笑气慎/禁用 肌松药：Scoline慎/禁用 镇痛药：芬太尼 麻醉管理主要环节 妥善固定麻醉机与气管导管 保证足够的气体交换 保持足够的麻醉深度 防止苏醒期躁动呛咳呕吐 全 身 麻 醉 * 二、耳鼻喉科手术的麻醉 1、手术特点 手术范围在头颈和颜面部 手术可能涉及气道 大手术的失血量较多 术野小、部位深、操作困难 * 2、麻醉特点 麻醉与手术医师共用同一气道 位置占居；血入气道；血入胃内；头位置变动 病变累及气道影响气道通畅 增加气管插管的难度 诱发心律失常 Adr、颈动脉窦反射 中耳及副鼻窦压力改变 笑气禁用 谨慎气管拔管 * 二、耳鼻喉科手术的麻醉 3、麻醉前准备 术前访视 既往麻醉情况 病变累及气道程度;呼吸功能障碍的类型及严重程度 是否存在低血容量（尤其鼻、扁桃体术后出血病人）及内科疾病如高血压、白血病、恶病质等 是否应用抗凝血药 麻醉前用药 阿托品/长托宁+安定（严重气道阻塞时禁用） 禁用吗啡 * 二、耳鼻喉科手术的麻醉 4、麻醉选择 局部麻醉 时间短、操作简单的手术 合作的病人 术中需要了解病人的某项功能时，如听力情况、声带活动情况、面神经损伤情况等。 全身麻醉 所有手术均可采用 对于估计插管有困难者。清醒气管插管→麻醉 有的病人如喉癌手术需先行气管造口→清醒气管插管→麻醉 * 二、耳鼻喉科手术的麻醉 5、常见手术麻醉的处理 （1）扁桃体摘除术 扁桃体病变的特点 小儿多见 呼吸受阻 诱导和术毕易发生气道阻塞 可能伴全身性疾病如风湿热、肾炎、长期低热等 麻醉方式 局麻 全麻 * 全麻实施与管理 诱导期：可以采用清醒鼻腔插管 维持期：静吸复合 手术期：防止气管导管扭曲或变；评估失血量 拔管要求： 自主呼吸好、神志完全清醒、气道通畅、保护性反射恢复、咽喉部无活动性出血 拔管后侧卧头低位，防误吸 扁桃体术后再出血的麻醉处理 纠正低血容量 按饱胃病人进行麻醉处理 术后不宜给予镇静药 * 二、耳鼻喉科手术的麻醉 （2）全喉截除术 手术特点 手术前宜先作气管造口；置入气管导管时要防止咳嗽反射 手术范围可能较广，有时需作颈部淋巴结清扫 可能出血较多 颈部操作时，可能刺激或压迫颈动脉窦 * 麻醉处理 气道阻塞？ 术前慎/禁用镇静镇痛药 气管造口→气管表麻→置入气管导管→麻醉诱导 防止颈动脉窦反射 必要时控制性降压 防止气栓发生 足够麻醉深度，不能有吞咽动作，更不能出现呕吐。 术毕清醒后更换气管导管而改用套管 * 二、耳鼻喉科手术的麻醉 （3）直接（支撑）喉镜手术 麻醉要求 肌肉极度松弛 声带完全静息 气管插管须细 术毕充分吸引 术后及早苏醒 麻醉药物 丙泊酚；芬太尼； Scoline * 麻醉实施 插管：细气管导管 不插管 置入细塑料管到隆凸上方进行高频通气 面罩充分吸氧去