钩端螺旋体病的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗.ppt

临床表现-中期-肺出血型 痰中带血、咳血 点状,片状阴影 肺出血型 临床表现-中期-黄疸出血型 黄疸出血型（又称外耳病） 病初感染中毒症状，于病程4~8日出现进行性加重的黄疸、出血、肾衰竭。 ①肝损害：食欲减退，恶心、呕吐，酶学异常，肝轻至中度增大，触痛。脾轻大。轻者预后较好；重者黄疸达10倍以上，可出现肝性脑病，多有明显出血和肾衰竭。 ②出血：常为鼻出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑，咯血，尿血，呕血，重者消化道大出血。 ③肾脏损害：轻者少量蛋白尿，镜下血尿、少量白细胞和管型，重者肾衰竭。肾衰竭是黄疸出血型的主要原因，占死亡的60-70%。 临床表现-中期-肾衰竭型 各型钩体病都有不同程度的肾损害，黄疸出血 型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型少见。 肾衰竭型 临床表现-中期-脑膜脑炎型 脑膜脑炎型 头痛、呕吐、烦躁、颈强—脑膜炎症状，预后好。 嗜睡、神志不清、谵妄、 瘫痪、抽搐—脑炎症状，预后差。 临床表现-后期 三、后期（恢复期或后发症期） 1.后发热：热退后1-5天，再次出现发热，不需抗生素， 1-3天自行退热。 2.眼后发症：多见波摩那群，热退后1周-1月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见。 3.反应性脑膜炎：在后发热的同时出现，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。 4.闭塞性脑动脉炎：病后半月-5月脑基底部多发动脉狭窄致脑缺血，引起偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。 实验室检查 1.一般检查： 血常规示白细胞总数及中性粒轻度升高或正常， 尿常规可见蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。 2.血清学检查： 显微凝集试验 1周出现阳性，15-20天达高峰 。一次凝集效价≥1:400或早、晚期两份血清比较，效价增高4倍以上，有诊断意义。（国内常用） ELISA 测定血清or脑脊液中钩体IgM抗体，特异性和敏感性均优于显微凝集试验 。（国外常用） 3.病原学检查： 血培养：发病一周内，柯氏培养基，培养1-8周，阳性率20-70%。对急性病人帮助不大。 分子生物学检查：PCR。发病7-10天的全血、血清及脑脊液或发病2-3周尿液中钩体DNA ，适合早期诊断。 诊 断 1.流行病学资料 在流行地区，流行季节(6-10月)，易感者在近期(28日内)有疫水或病畜接触史。 2.临床表现 急起发热，全身酸痛，腓肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发有肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。 3.实验室检查 特异性血清学或病原学检查阳性，可明确诊断。 鉴别诊断 流感伤寒型：上感、流感、伤寒、败血症鉴别 肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咯血鉴别 黄疸出血型：急性黄疸型病毒性肝炎、肾综合症出血热鉴别 脑膜脑炎型：病脑、化脑、结脑鉴别 预后 与病情轻重、治疗早晚与正确与否有关 轻者预后良好，起病48小时内接受治疗者恢复快，病死率低。 重症者，如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确治疗者，预后不良，病死率较高。 葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部和神经系统后遗症。 治 疗 一、一般治疗 早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热酌情物理降温，加强病情观察和护理。 治 疗 二、病原学治疗 治疗关键和根本措施 1.青霉素：病首选药物。常用40万U肌注，每6-8小时1次，或至退热钩体后3日，疗程一般7日。由于易发生赫氏反应，以小剂量肌注开始5万U，4小时后10万U，渐过渡至40万U，或应用青霉素同时静点氢化可的松200毫克。 2.庆大霉素: 青霉素过敏者使用，8万U，每8小时肌肉注射1次。疗程同青霉素。 3.四环素:0.5g，Q6H，PO，疗程共5—7日。 治 疗 赫氏反应 概念：是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素治疗后半个小时至4小时发生。 原因：大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致。 表现：突发寒战、高热，头痛、全身痛，心率和呼吸加快，原有症状加重，部分病人可出现体温骤降、四肢厥冷。一般持续30分钟至1小时。可诱发肺弥漫性出血，予以重视。 治疗：氢化可的松200-300mg静滴或静注和镇静、降温、抗休克治疗。 治 疗 三、对症治疗 1.赫氏反应：镇静剂，静注或静点氢化可的松。 2.肺出血型：尤其肺弥漫性出血型 ①及早加强镇静剂； ②及早应用氢化可的松，最高每日1000-2000mg； ③酌用强心剂，如毛花苷C（西地兰）。 ④慎用升压和高渗溶液，酌情输液，控制滴速。