南宁市家庭经济困难学生情况调查表.doc

附表1-1： 南宁市家庭经济困难学生情况调查表 （2015-2016年） 学生个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 相片（必贴） 年级 / 班级 学生学籍号 入学年份 家庭人口数 入学前户籍性质 □城市□县镇非农□农村 学生居民身份证号 联系电话 家庭住址 邮政编码 家庭类型（单选） □双亲家庭：□单亲家庭；□离异 家庭；□孤儿学生；□残疾家庭。 学生类型（可多选） □烈士子女□残疾学生 □库区移民子女□农村独生子女 □双女结扎户 学生家庭成员情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 年收入 （元） 健康情况 影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村（居）委会核实确认） 家庭年人均（纯）收入 元，家庭月人均（纯）收入 元，家庭遭受自然灾害情 况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因为残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。 学生签字 家庭或学生监护人签字： 学生家庭所在村（居）委会意见： 经办人签名（加盖公章） 年 月 学生家庭所在地乡镇人民政府或街 道办事处意见： 经办人签名（加盖公章） 年 月 学生家庭所在地县级民政部门意见： □属于城乡低收入家庭 □属于城乡孤儿 经办人签名（加盖公章） 年 月 就读学校名称： 填表时间：2015年 月 日 说明：1.本表一式一份，试用小学、初中、普通高中学校使用；2.本表由学校指导学生填写，并存档。 附表1-2： 南宁市家庭经济困难学生申请认定表 （2015-2016年） 就读学校名称： 填表时间：2015年 月 日 学生个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 相片（必贴） 年级 / 班级 学生学籍号 入学年份 家庭人口 年人均（纯）收入 元。 学生居民身份证号 联系电话 家庭住址 省/自治区 市 县 （区） 路（街） 号 。 邮政编码 学生申请认定理由 申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证 材料）： 城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录） 农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录） 城乡低收入家庭学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。 城乡孤儿学生，县级民众部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定 因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证、或家庭成员重大疾病病历等 证明材料复印件。 家庭经济困难情况说明（学生填写）： 民主评议 评议结果 □家庭经济特别困难学生1级 □家庭经济特别困难学生2级 □家庭经济一般困难学生1级 □家庭经济一般困难学生2级 □非家庭经济困难学生 班级评议意见： 班主任： 年 月 日 学校评议小组意见： 学校资助办负责人： 年 月 日 认定决定 学校意见： 学校负责人： 年 月 日 说明：1.本表一式一份，试用小学、初中、普通高中学校使用；2.本表由学校指导学生填写，并存档。