广东省环境污染治理资格行业认定证书（临时）延期申请表.....doc

附件5： 编号： 广东省环境污染治理资格行业认定证书 （临时）延期申请表 申报单位名称 （盖章） 填报日期 广东省环境保护产业协会制 填报说明 一、临时资格证书持证单位应在证书有效期期满前3个月内，向省环保产业协会申请延期。 二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。 三、申请单位应同时提交下列材料： 1、业绩合同、监测报告及验收报告复印件（原件备查）及未验收的项目提交合同及方案。 2、主要技术人员专业技术资格证书、身份证、劳动合同和社保证明复印件。 3、原广东省环境污染治理资格行业认定证书正、副本原件。 一、持证单位基本情况 单 位 名 称 单 位 地 址 单位法人代表 资格证书编号 证书专业类别 资格证书级别 单位负责人 手机号码 职务 联 系 人 手机号码 职务 所在部门 电话 传真 成立时间 注册资金 （万元） 固定资产总额 （万元） 本年度产值 （万元） 职工总数 技术人员数量 中级职称人数 高级职称人数 二、业绩简表 项目名称 项目规模 投资额（万元） 业主单位 验收部门及时间 三、主要技术人员情况 序号 姓 名 性别 年龄 职 称 职称证书 编号 职称证书专业/所学专业 身份证号码 四、延期理由 （盖 章） 年 月 日 五、评委会意见 成员签名： 年 月 日 六、广东省环境保护产业协会意见 （盖 章） 年 月 日