PCI围手术期抗血小板治疗.ppt

应对缺血： 规范治疗与优化抗血小板策略探索 缺血风险 平衡出血： 出血风险评估与抗血小板策略选择 出血风险 - 积极开展出血风险评估，识别出血高危患者 - 合理选择抗血小板治疗策略，规避出血风险 PCI时代，围术期抗血小板决策需考量风险的两面性 出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分 Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 2007年ESC UA/NSTEMI指南： 出血风险的评估是决策过程的重要组成部分 I,B 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) I,B 2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调： 诊断及危险分层推荐： 推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评估） I,B 根据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血 NCDR注册研究中，按PCI前出血风险度进行分层发现： 出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险 Steven PM,Amit PA,John AH,et al.JAMA,2010,303(21):2156-2164. M C BC B Low(1%) M = Manual comp. C = Closure only B = Bival only BC = Bival+closure P0.001 for allintra-risk groupcomparisons M C BC B Intermediate(1-3%) M C BC B High(3%) Intermediate? N=746,727 *NCDR bleeding risk 1%?NCDR bleeding risk 1-3%?NCDR bleeding risk 3% Low*N=475,152 High? N=301,056 CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险 Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882. CRUSADE出血评分计算器可从/index.html获得 阿司匹林：合理控制剂量，规避消化道出血风险 P=0.61 P=0.04 CURRENT OASIS 7研究证实：将ASA剂量由75~100mg增至300~325mg并没有获得预防缺血事件的益处，而胃肠道出血发生率显著升高 Mehta S R, et al. N Engl J Med, 2010, 363(10): 930-942. 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67 NSTE-ACS患者ASA维持剂量：75-100mg（I，A） 2012中国指南推荐： 30天累积主要终点事件累积风险 低剂量阿司匹林(75-100mg) 高剂量阿司匹林(300-325mg) 30天消化道出血患者比例(%) 0.2 0.4 ASA剂量(mg) 全面评估、优化策略，实现更佳临床获益 Ferreiro JL,?Sibbing D,?Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135 小结 PCI人群日趋复杂，围手术期抗血小板治疗需从应对缺血和平衡出血两方面作出更全面、细致的考量 平衡出血：临床需积极开展出血风险评估，合理选择围手术期抗血小板治疗方案 应对缺血：规范抗血小板治疗对于降低PCI患者临床风险不可或缺 在此基础上，更积极的治疗策略探索也已见成效： 更早负荷氯吡格雷、应用新型P2Y12受体抑制剂、联用GPIIa/IIIb拮抗剂可进一步降低PCI患者缺血风险 直接PCI患者应用新型P2Y12受体抑制剂获益是否更佳尚不明确 CRUSADE评分是评估ACS患者出血风险的有力工具 合理优化抗血小板治疗方案（剂量控制、药物选择），实现出血与缺血的平衡 PCI围手术期抗血小板治疗的策略 王德昭 首都医科大学附属北京天坛医院 PCI技术不断革新，引领ACS治疗新时代 DES 时代 BMS 时代 PTCA 时代 1983年，直接PTCA术首次应用于AMI 1990s初，PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展 1987年，世界首例支架术成功， 极大改善了PTCA的再狭窄问题； 90年代，冠脉支架置入术取