社会保险个人信息登记表.xls
Sheet3
Sheet2
Sheet1
市社会保险个人信息登记表
填报单位(公章):
组织机构代码:
社会保险登记证编码:
﹡参加险种:
养老()失业(√)工伤(√)生育()医疗()
﹡姓名
﹡公民身份号码
﹡性别
﹡出生日期
﹡民族
婚姻状况
﹡文化程度
﹡户口性质
城镇()农村()
户口所在区县街乡
﹡户口所在地地址
﹡户口所在地邮政编码
﹡居住地(联系)地址
﹡居住地(联系)邮政编码
﹡选择邮寄社会保险对账单地址
单位所在地(√)户口所在地()居住地()
﹡邮政编码
100083
﹡参保人电话
联系人姓名
联系人电话
﹡参加工作日期
﹡个人身份
申报月均工资收入(元)
﹡缴费人员类别
本市城镇()外埠城镇()本市农村()外埠农村()
医疗参保人员类别
本市城镇()外埠城镇()本市农民工()外埠农民工()本市农村劳动力()外埠农村劳动力()
离退休类别
离退休日期
农转非类别
批准征地日期
农转工补缴单位名称
﹡是否患有特殊病
否
特殊标识
残疾证编号
兼职
《北京市工作居住证》编号
有效截止日期
委托代发基金银行名称
委托代发基金银行行号
委托代发基金银行账号
养老保险视同缴费年限
定点医疗机构1
定点医疗机构2
定点医疗机构3
定点医疗机构4
定点医疗机构5
本人目前确属社会保险参保对象,现申请参加社会保险,按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息,并对所填写内容的真实有效性负责。
参保人签字:签字日期:年月日
单位负责人:
社保经(代)办机构经办人员(签章):
单位经办人:
社保经(代)办机构(盖章):
填报日期:
办理日期:年月日
注:1、此表为参保单位职工专用,表格中带﹡号的项目为必录项,必须如实填写;2、表中“参加工作日期”填写第一次参加工作时间;3、表中“个人身份”只能填写“工人”或“干部”。