社会保险个人信息登记表.xls

Sheet3

Sheet2

Sheet1

市社会保险个人信息登记表

填报单位（公章）：

组织机构代码:

社会保险登记证编码：

﹡参加险种:

养老（）失业（√）工伤（√）生育（）医疗（）

﹡姓名

﹡公民身份号码

﹡性别

﹡出生日期

﹡民族

婚姻状况

﹡文化程度

﹡户口性质

城镇（）农村（）

户口所在区县街乡

﹡户口所在地地址

﹡户口所在地邮政编码

﹡居住地（联系）地址

﹡居住地（联系）邮政编码

﹡选择邮寄社会保险对账单地址

单位所在地（√）户口所在地（）居住地（）

﹡邮政编码

100083

﹡参保人电话

联系人姓名

联系人电话

﹡参加工作日期

﹡个人身份

申报月均工资收入（元）

﹡缴费人员类别

本市城镇()外埠城镇（）本市农村（)外埠农村（）

医疗参保人员类别

本市城镇（）外埠城镇（）本市农民工（）外埠农民工（）本市农村劳动力（）外埠农村劳动力（）

离退休类别

离退休日期

农转非类别

批准征地日期

农转工补缴单位名称

﹡是否患有特殊病

否

特殊标识

残疾证编号

兼职

《北京市工作居住证》编号

有效截止日期

委托代发基金银行名称

委托代发基金银行行号

委托代发基金银行账号

养老保险视同缴费年限

定点医疗机构1

定点医疗机构2

定点医疗机构3

定点医疗机构4

定点医疗机构5

本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。

参保人签字：签字日期：年月日

单位负责人：

社保经（代）办机构经办人员（签章）：

单位经办人：

社保经（代）办机构（盖章）：

填报日期：

办理日期：年月日

注：1、此表为参保单位职工专用，表格中带﹡号的项目为必录项，必须如实填写；2、表中“参加工作日期”填写第一次参加工作时间；3、表中“个人身份”只能填写“工人”或“干部”。