(2月)疑难病例分享.ppt

病例分享 病例介绍 患者李四妹，女，88岁，住院号：90888，因“反复右上腹胀痛10年，再发伴高热8小时。”于2014年2月7日入院。 入院诊断：1、胆总管下段结石 2、慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石 3、急性重症胆管炎。 既往史：2013-12-24曾因“胆囊结石并胆囊炎”收入我科，住院期间查“重度贫血”，上腹部CT提示考虑胆总管下段结石并肝内外胆管扩张，胆管炎，胆囊多发结石，胆囊炎，右下肺少许炎症。于1/1及3/1共输4U单位红细胞悬液纠正贫血治疗。 病例介绍：（2月7日） 症状及体征 辅助检查 治疗 诉上腹中度疼痛。查体：T:40.4℃ 。全身皮肤粘膜轻度黄染，全腹平软，右上腹压痛、无反跳痛。双下肢轻度浮肿。 C反应蛋白(CRP) 22.3 mg/L，白细胞(WBC) 9.3 10e9/L，血红蛋白 62 g/L，肝功八项示：总胆红素(T-BILI) H 58.8umol/L 直接胆红素(D-BILI) H 33.9 umol/L 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT) H 53.4U/L 血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)H 102.5U/L 碱性磷酸酶(ALP) H 10.8U/L 谷氨酰转肽酶(GGT) H 530.5 U/L。 1、完善相关检查。2、复方氨林巴比妥针退热、头孢他啶针+左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑钠针抑酸、多烯磷酯酰胆碱针护肝、地塞米松减轻炎症反应。 病例介绍：（2月8日） 症状及体征 辅助检查 治疗 诉上腹轻度疼痛。查体：T正常 。全身皮肤粘膜轻度黄染，全腹平软，右上腹压痛、无反跳痛。双下肢轻度浮肿 CT示： 1.胆总管下段结石并肝内外胆管扩张，胆管炎。2.胆囊多发结石，胆囊炎。3.双下肺炎症。4.双侧后下胸腔少量积液并胸膜增厚。B超示：肝实质稍增粗，胆囊多发性结石，胆总管下段结石并肝内、外胆管广泛扩张，建议结合临床考虑，进一步检查。 继续予加强抗感染、抑酸、护肝、补液等对症支持治疗，并应用激素减轻炎症反应， 病例介绍：（2月9、10日） 症状及体征 辅助检查 治疗 诉上腹轻度疼痛、乏力、尿频、尿急。查体：全身皮肤粘膜轻度黄染，全腹平软，右上腹压痛、无反跳痛。双下肢轻度浮肿。肛周及会阴部皮肤稍红。 CRP H 93.5mg/L，血红蛋白(HGB) L 56 g/L，肝功八项示：总胆红素(T-BILI) 15.8umol/L 直接胆红素(D-BILI) H 10.4 umol/L 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT) H 41.4U/L 血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 21.5U/L（肝功能较前好转） 输同型去白细胞悬浮红细胞2U 病例介绍：（2月11-20日） 症状及体征 辅助检查 治疗 自诉无腹痛、乏力缓解、尿频、尿急。全身皮肤粘膜无黄染，全腹平软，右上腹深压痛、无反跳痛。双下肢无浮肿。肛周及会阴部皮肤潮红、菲薄、表面泛白。 15/2 血常规：白细胞 3.9*10e9/L，血红蛋白 80g/L；肝功八项：总蛋白 56.7g/L，谷氨酰转肽酶 211.5U/L；CRP0.2 mg/L 12/2 导尿 17/2 输去白细 胞悬浮红细胞(1U) 现患者情况 现患者诉无腹痛、腹痛不适，进食普食，尿管通畅，引出淡黄色尿液，夹尿管锻炼膀胱功能时出现尿频、尿急，尿液从尿道口不由自主渗出。全身皮肤粘膜无黄染，全腹平软，右上腹深压痛、无反跳痛。双下肢无浮肿。肛周及会阴部皮肤潮红消退、菲薄、干洁。患者能他人陪同下下床活动。于27日带尿管出院。 护理 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 1、体温异常，体温过高 与疾病本身炎症反应有关 病人体温维持正常范围内。 7/2 1、密切监测体温。 2、遵医嘱使用药物降温。 3、半流饮食，指导患者多饮水。 4、温水擦浴。 5、冰袋降温。 6、遵医嘱使用抗生素。 入院后5小时患者体温降至正常。之后一直维持正常。 护理 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 2、疼痛 与疾病有关 患者疼痛缓解或消失。 1、注意观察腹部情况。 2、半坐卧位，指导放松术。 3、遵医嘱应用解痉止痛药物。 入院后2小时疼痛缓解，3天后疼痛基本消失。 护理 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 3、潜在并发症：感染性休克 住院期间无感染性休克发生或休克发生时能及时发现及处理。 1、注意观察神志、生命体征、黄疸及腹部情况。 2、关注患者相关检验结果，发现异常及时报告医生处理。 3、严格遵嘱应用抗生素。 无感染性休克发生。 护理 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 4、活动无耐力 与乏力、贫血有关 患者能在他人陪同下床边活动。 7/2-10/2 1、及时评估患者情况。 2、