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2024年医院病历书写基本规范与管理制度

第一章医院病历书写基本规范概述

1.医院病历书写的重要性和意义

病历书写是医院医疗活动中的一项基本工作，它既是医患沟通的桥梁，也是医疗质量和医疗安全的保障。病历书写规范与否，直接影响到医疗服务的质量和效率，以及患者的权益保障。

2.病历书写的基本要求

病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则。具体要求如下：

a.语言规范：使用规范的医学术语，避免使用非专业术语或方言。

b.书写整洁：字迹工整，避免涂抹、涂改，保持页面清洁。

c.内容完整：包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化等。

d.时间准确：记录时间应精确到分钟，确保病历的时效性。

e.签字确认：医护人员在病历上签字，以示对所写内容的真实性、准确性和完整性负责。

3.病历书写实操细节

在实际操作中，以下细节需要特别注意：

a.病历格式：按照医院规定的病历格式进行书写，确保各项内容齐全。

b.病历顺序：按照时间顺序记录，先写病史，再写检查、诊断、治疗等。

c.病历内容：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等，尤其是关键信息，如过敏史、手术史等。

d.辅助检查：对辅助检查结果进行整理、归纳，避免罗列原始数据。

e.诊断与治疗：明确诊断，详细记录治疗方案、用药情况及疗效观察。

f.病情变化：及时记录病情变化，包括好转、恶化、并发症等。

g.病历保存：将病历妥善保存，避免丢失、损坏，确保患者隐私安全。

第二章病历书写流程与实操技巧

在实际工作中，病历书写是一个系统的流程，需要医护人员掌握一定的技巧。以下是一些常见的病历书写流程和实操细节。

1.收集患者信息：首先，医护人员要耐心询问患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业等，并确保信息的准确性。

2.记录主诉：了解患者就诊的主要问题，用简洁明了的语言记录下来，比如“头疼”、“肚子疼”等。

3.询问病史：详细询问患者的现病史和既往史，包括发病时间、症状、已采取的治疗措施等。这里要注意，一定要让患者用自己的话描述，不要引导或替患者表达。

4.体格检查：对患者的身体状况进行全面检查，从头部到脚部，一项一项地进行，不要遗漏。检查结果要客观记录，比如“体温36.5℃，血压120/80mmHg”。

5.辅助检查：根据患者的病情，安排相应的辅助检查，如血液检查、CT、B超等。检查结果出来后，要及时整理并记录在病历中。

6.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。这个阶段，诊断可能还不是最终的，但要尽可能准确。

7.治疗方案：根据初步诊断，制定治疗方案。治疗方案要详细记录，包括用药、手术、治疗周期等。

8.病程记录：在治疗过程中，要定期记录患者的病情变化，包括症状改善、并发症出现等。这些记录对于评估治疗效果和调整治疗方案非常重要。

9.复诊和随访：对于需要复诊或随访的患者，要记录复诊时间和随访计划，确保患者能够按时复诊。

10.病历归档：治疗结束后，将病历整理归档，确保病历的完整性和可追溯性。同时，要对病历进行保密处理，保护患者隐私。

在病历书写过程中，还有一些小技巧可以帮助提高效率和准确性：

-使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇。

-保持病历书写的一致性，比如日期、时间格式要统一。

-对于重要的信息，可以使用加粗、下划线等方式突出显示。

-遇到不确定的情况，及时与同事或上级医生沟通，确保病历的准确性。

第三章病历书写中的常见问题与规避方法

在病历书写的过程中，医护人员常常会遇到一些问题，这些问题可能会影响病历的质量和医疗安全。以下是一些常见问题及规避方法。

1.信息不全或遗漏：有时因为工作繁忙或沟通不畅，病历中可能会遗漏关键信息，比如患者的过敏史、重要的家族病史等。

-规避方法：建立严格的查对制度，每次书写病历前都仔细核对患者信息，确保不遗漏任何重要细节。

2.语言表达不清：病历中使用模糊不清的语言，比如“有点不舒服”、“似乎好转”等，这些表达不够准确。

-规避方法：使用确切的医学术语，比如“轻度头痛”、“体温下降0.5℃”等，确保病历信息的准确性。

3.病历格式不规范：不同医院可能有不同的病历格式要求，医护人员在书写时可能会忽略这些细节。

-规避方法：定期培训，强化病历格式规范，制作病历书写模板，方便医护人员参考。

4.时间记录错误：病历中的时间记录错误可能会导致治疗决策的失误，比如药物剂量调整、手术时间的安排等。

-规避方法：使用统一的时间记录格式，比如“24小时制”，并且在记录时间时进行二次确认。

5.病历涂改过多：病历中的涂改可能会影响病历的整洁性和可信度。

-规避方法：在书写前仔细思考，尽量避免涂改。如果出现错误，可以使用