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挡土墙基础模板 工程报验申请表 工程名称： 编号： 01 致： ******监理有限公司 （监理单位） 我单位已经完成 工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查验收。 附件： 1. 工程质量控制资料 □ 2. 安全和功能检验（检测）报告 □ 3. 观感质量验收记录 □ 4. 隐蔽工程检查验收记录 □ 5. 挡土墙基础模板检验批质量验收记录 □ 承包单位（章） ： 项目经理： 日 期 ： 审查意见： □ 所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报验检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下到工序施工，待□砂浆/□混凝土试块强度试验报告补报后，予以质量评定。 □所报分项工程的各项检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □纠正差错后再报 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期 ： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位，监理单位、承包单位各存一份。 隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 工程名称 施工单位 隐检项目 挡土墙地基 隐检范围 隐检 内容 及 检查 情况 主控项目 隐检内容及检查情况: 隔离剂 不得污染钢筋和混凝土接槎处 模板及支撑不得有松动、跑 支模 模或下沉现象，接缝严密、 不得漏浆，模内必须清洁 一般项目 隐检内容及检查情况: 检测项目 允许偏差 实测偏差值 断面尺寸宽度 ±10 断面尺寸高度 ±10 断面尺寸杯槽宽度 +20；0 轴线偏位杯槽中心线① ≤10 杯槽底面高程(支撑面)① +5；-10 预埋件①高程 ±5 预埋件①高程 ≤15 验 收 意 见 处理 情况 及 结论 复核人： 日期： 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 挡土墙基础模板检验批质量检验记录 　 　 编号： 　 　 　 名称 　 分部工程名称 　 分项工程名称 挡土墙基础模板 施工单位 　 施工员 　 项目经理 　 工程数量 　 验收部位（或桩号） 　 项目技术负责人 　 交方班组 　 接方班组 　 检查日期 年 月 日 检查项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差(规定值或±偏差值) 检验频率 检查结果/实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 应测点数 合格点数 合格率(％) 主控项目 1 隔离剂 不得污染钢筋和混凝土接搓处 全数 　 　 　 　 2 支模 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁 全数 　 　 　 　 一般项目 1 相邻两板表面高差 刨光模板、钢模板 ≤2 20m 2 　 　 　 　 不刨光模板 ≤4 　 　 　 2 表面平整度 刨光模板、钢