广东省三级综合医院评审标准实施细则(2017年版).doc

广东省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版） 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设这规划的定位和要求 评审标准 评审要点 评审方法 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 1.查阅卫生行政部门关于同意该院创建或按三级医院设置的批文。2.查《医疗机构执业许可证》正副本以核实编制床位数。3.查近三年医院的年终财务报表，以核实开放床位数。4.查员工卫生技术人员的花名册、中层干部花名册和医院各类人员基本情况表。现场抽查50名卫生技术人员的执业证书、职称证书原件等进行人、证、文件相核对。5.查医院统计报表，核对平均住院日。 6.查加床的申请记录与批复文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12 天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。 评审方法 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。 【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4．医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。 1.按三级医院诊疗设备配置标准现场查看救护车、急诊ICU、住院ICU和MRI、CT等大型设备的配置情况。2.查看急诊科、重症医学科等相关科室人员的配备、职称及学历结构。3.查看急诊、重症医学科病人的来源与病种结构和急诊科主任的任命文件。4.查看医院床位分布表并实地核实重症医学科的床位数量，查看重症医学科的设置模式。5.查看影像与介入科室在每天24小时内不同时段的病历资料与服务时间。6.查看该院病人进入ICU的收治标准。7.抽查ICU现病历和归档病历。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 评审方法 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 1.查看《医疗机构执业许可证》的正、副本和《诊疗科目核查表》。2.查看医院对业务科室负责人的聘任文件。3.到病房实地抽查皮肤科、感染科等病区。4.查临床与医技科室的人员基本情况表。5.医院提供提供近三年的手术和住院的前十大病种。6.查看临床重点专科和特色专科的批文与经费拨款到账记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省