河北省县级公立医院适宜卫生技术推广项目申报书.docx

河北省县级公立医院适宜卫生技术推广项目 申报书 推广项目名称 项目推广单位 （盖章） 项目负责人 联系电话 电子邮箱 河北省卫生健康委 二 O 二一年 填写说明 1、 项目推广单位：项目组推广项目所依托的医疗卫生机构，经评审 后作为项目的推广基地。 2、 项目推广单位专家组评审意见：由推广单位组织专家对项目的成 熟性、安全性、先进性、有效性、在县级医院推广的可行性及推广中应注 意的问题等进行评价并提出意见。 3、 项目推广单位意见：对项目申报和推广的支持意见。 4、 与本申报书同时提供如下资料：推广项目的主要技术资料，鉴定 证书、获奖证书、专利证书，有关法律法规要求及该项目配套产品的市 场准入文件、已推广应用情况的分析报告等。与申报书装订成册，一式3 份，并提供申报书电子版。 5、 表中各项内容填写时可续页。 一、项目申报基本情况 项目名称 推广单位 联系人 联系电话 通讯地址 邮政 编码 项目 负责 人基 本情 况 姓名 性别 出生年月 专业 职称 职务 联系电话 目作位 项协单 名称 联系人 通讯 地址 联系 电话 项目 获奖 情况 年、月 奖励名称 奖励 等级 授奖部门 项目概述 专利、成果 转化等情况  配套产品资质 项目组组成人员（项目组负责人和主要技术骨干情况） 姓名 工作单位 技术职称 职务及社会兼 职 推广单位专家组评审意见 专家组签名: 项目推广单位意见 单位负责人： （单位公章） 年 月 日 二、项目推广基本情况 项目名称 学科分类 （简要阐述项目技术概况、三级医院临床应用及二级医院推广情况，重点说明该项 目在我省县级公立医院可推广程度。不涉及推广单位、团队相关信息） （一）项目技术要点和主要质控指标 （二）目前临床应用情况和开展效果（包括已在县级医院推广应用情况） （三）主要推广方式和我省县级医院推广可行性 （四）项目预期目标和社会效益 （五）项目推广中存在的困难和需关注的主要问题 （六）项目推广单位可提供的支持 （七）接受推广项目单位应具备的条件 三、项目入库评审意见 省级专家组评审意见（项目推广的可行性、修正意见建议等） 专家组组长（签字）： 年 月 日 省卫生健康委审核意见 （公章）