病案管理与法律法规.ppt

医院丢失病人重要病历资料一次性赔偿24万元案例：小圆圆是2007年1月28日在徐州一家医院出生的。当时，医院根据宝宝出生后身体状况检查情况，给出的新生儿评分是9-10分，外观无畸形，不过羊水出现一定程度的浑浊。见此情况，医护人员立即清理呼吸道，吸氧，预防缺血缺氧性脑病的发生，终于，四天后小圆圆出院了。出院没多久，父母发现小圆圆出现异常，就带她到徐州市儿童医院诊治，被诊断为癫痫。父母认为是她出生时大脑缺氧，医院未采取有效措施及时救治，贻误了最佳治疗时机造成的，于是将孩子出生所在的医院起诉至法院。诉讼过程中，小圆圆父母申请法院委托徐州市医学会，对小圆圆的伤残等级进行鉴定，结论为：小圆圆的状况对应的医疗事故等级为三级乙等。然而，由于医院管理不善，将小圆圆大部分病历丢失，以至于对医疗事故的技术鉴定迟迟不能进行。法院受里了此案。病历丢失难举证状告医院遭败诉案例：原告田某诉称，2001年3月29日，其在工作中不小心从高处摔落，事发后到胸科医院进行检查。但由于胸科医院医生的疏忽，没有诊断出原告第12节胸椎骨折的实际病情。2001年8月6日，海淀医院诊断原告为“胸椎12压缩性骨折，胸腰段后突，骨质增生”。原告认为，由于胸科医院的漏诊、误诊，导致原告不能及时有效的治疗胸椎骨折，造成了终生残疾。故此，诉至法院，请求判令被告胸科医院赔偿交通费、医药费、精神损害抚慰金和残疾生活补助费共计45872.4元。

被告胸科医院辩称，原告田某在投诉以及诉讼期间，一直未能提供在被告处就诊的病历手册，不能证明被告对其作出错误或不全面的诊断及治疗。故医院认为，原告损害后果与被告医疗行为之间无因果关系。

北京市海淀区人民法院审理了田某诉北京胸科医院医疗事故损害赔偿纠纷案，一审判决原告田某败诉，这是北京市首例因患者无法提供病历，被判败诉的医疗事故纠纷案。

处罚01《医疗事故处理条列》N58规定：涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。02相关法律01《医疗机构病历管理规定》N12~18对复印、复制病案中的客观资料部分做了相关的规定03《医疗事故处理条列》N1002病案的开放（二）复印、复制的范围—客观病历门（急）诊病历住院志体温单医嘱单检验报告单医学影像检查资料特殊检查（治疗）同意书手术同意书手术及麻醉记录单病理资料、护理记录2017公安、检察、法院等司法机关012018律师022019医疗保险机构032020政府机构042021商业保险机构052022病人本人及家属06开放的对象复印、复制病案的程序持相关证明材料提出申请批准盖章核对无误复印、复制01主观性病案资料只能封存。02在医患双方在场的情况下封存和启封。03封存的病案资料由医疗机构保管。04必须保证病案资料的完整性和真实性。病案的封存和启封logo（六）病案的书写和修改病历书写存在的问题：1、影响病历记录真实性的问题捏造病史涂改计算机打印病历出现拷贝错误2、病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象病历记录不规范的问题病历的修改修改的法律依据《病历书写基本规范》N7规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。《病历书写基本规范》N8规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。篡改病历及伪造病案的禁止性法律法规规定《医疗机构病历管理条例》N5：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。《中华人民共和国执业医师法》N37规定：医师不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料。《医疗事故处理条列》N9：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…3、修改应遵循的规定书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨