临床医学急性缺血性脑血管病情评估及临床意义课件.ppt

急性缺血性脑血管病病情评估及临床意义 东莞市人民医院神经内科 马荣 四个问题 评估的由来 Where 谁来评 Who 临床意义 Why 评估内容 What 病情评估的由来-Where 医院管理年、医院评级开始正式引入 病历质量 医疗质量和水平 谁来评 Who 首诊医生 专科医生 意义-Why 判断病情转归和预后 治疗方案制定的依据 内容-What 诊断 治疗 手段、方法 具体评估内容及方法 1、一般内容：病情轻重、预后、转归 体查 ：生命征，T P R BP、意识 决定病人入住普通病房、重症病房、ICU 是否告病重 病情预后转归 2、专科内容及方法 详询病史：起病时间（现病史、既往史、家族史） 神经系统检查：意识、语言、偏瘫… 辅助检查：CT、MR、TCD、彩超、DSA… 量表 血液检查 依据病因学 一、血液动力学 血压：分级危险度 心脏：心律失常、心电图、彩超 二、血管壁（斑块，炎症） TCD 颈部血管彩超 MRA、CTA DSA （一）寻找易损斑块 1、易损斑块的直接形态学证据 CTA、 DSA 颈动脉超声 2、动脉-动脉栓塞的间接证据 脑结构影像（急性多发梗死灶） DWI Flair/T2 3、动脉-动脉栓塞的直接证据（血液动力学） 脑血流微栓子信号 （TCD-MES） （二）炎症证据 梅毒TRUST 血管炎P-ANCA，C-NACA 三、血液成分 凝血四项 血糖 血脂 同型半胱氨酸 血常规 依据量表 Glows评分 （略） NISSH评分（略） ABCD2 ESSEN卒中风险评分（ESRS） TIA卒中风险评估 ABCD2评分越高卒中风险越高 非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS） 治疗策略评估 围绕评估制定方案 溶栓 抗凝 抗血小板最佳方案单一？联合？哪种？ 降纤 降脂 其他 管理血压 溶栓 药物 起病时间窗 适应症 禁忌症 《中国脑血管病防治指南》 药物及时间选择建议 1、发病3小时以内应积极采用静脉溶栓治疗，首选rtPA ， 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代； 2、发病3－6小时可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者 应该更严格； 3、发病3－6小时在有经验和有条件的单位，可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究； 4、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当 放宽。 5、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注 损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁止溶栓 治疗。 rtPA治疗的选择标准 1、神经功能缺损由缺血性脑卒中引起，无颅内出血史. 2、神经体征不能自然恢复. 3、血压控制 收缩压185mmHg，舒张压110mmHg。 4、神经体征较严重且不是孤立性的。 5、体检时无活动性出血或急性创伤(如骨折)的证据. 6、未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值 (INR)应1.5. rtPA治疗的选择标准 7、排除蛛网膜下腔出血(SAH),最近48小时内 如进行肝素治疗，aPTT应在正常范围。 8、症状出现3小时内进行治疗。 9、血小板计数100 ×l09/L。 10、最近3个月无头部创伤和脑卒中病史。 11、排除血糖浓度40mg/dl或400mg/dl。 12、最近3个月无心肌梗死。 rtPA治疗的选择标准 13、无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。 14、最近21天无胃肠道或泌尿道出血。 15、 CT排除多个脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半 球)。 16、最近l4天无重大手术，患者家属理解治疗的可 能危险性和益处。 17、最近7天无不可压迫部位的动脉穿刺。 18、头颅CT提示陈旧性腔梗或白质疏松并非溶栓的 禁忌条件。 禁忌证 1、昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者: 2、症状轻微的卒中患者。 3、前6周内有过卒中的患者; 4、任何已经存在的神经功能缺损(NISSH评分22), 5、伴有颅内出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、 颅内肿瘤者; 6、收缩压185mmHg，或舒张压1l0mmHg, 7、脓毒性栓塞. 8、最近30天内有心肌梗死。 9、凝血功能障碍者。 抗凝 药物：低分子肝素钠、华法令 适应症 房颤 规范治疗中反复TIA 进展性卒中 禁忌症 特别强调急性大面积脑栓塞水肿明显 抗血小板 阿司匹林 氯比格雷 缓释双嘧达莫与阿司匹林复方 西洛他唑 研究中 缺血性卒中/TIA二级预防 抗血小板药物规范化应用 专家共识 专家共识建议一 对于非心源性栓塞的缺血性卒中建议抗血小板而不能以其他任何药物代替（I