幼儿入园报名表.docx

幼儿入园报名表 幼儿园名称： 报名日期： 幼儿姓名 性别 出生年月 幼儿身份证号 民族 籍贯 健康状况 户籍地址 户籍性质 ￡城镇 ￡农村 是否独生子女 ￡是 ￡否 现居地址 邮编 原在何托、幼机构 幼儿健康状况记录 健康状况 过敏史 有无性格缺陷 个人疾病史 个人遗传史 入园体检证明 ￡有 ￡无 幼儿保健手册 ￡有 ￡无 接种本复印件 ￡有 ￡无 接车接送 ￡有 ￡无 家庭主要成员 关系 姓名 年龄 学历 工作单位 职称 联系电话 主要接送人或紧急联系人 关系 姓名 退休否 工作单位 职称 联系电话 接送方式 幼儿保健情况记录 是否会自己穿衣：￡是 ￡否 2、是否会自己脱衣：￡是 ￡否 是否有过入厕训练：￡是 ￡否 4、是否回自己吃饭：￡是 ￡否 是否挑食：￡是 ￡否 6、是否有个人特殊小习惯：￡是 ￡否 有无过敏食物：￡有 ￡无 8、有无过敏药物：￡有 ￡无 9、午睡有无特殊习惯：￡有 ￡无 10、有无其他特殊喜好：￡有 ￡无 若您的孩子在园内身体不适或遭遇突然事件，您希望： 委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施（ ） 第一时间告知家长，由家长决定怎么办（ ） 我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况 家长签字： 日期： 年 月 日 入学准备 其他需特殊说明 备注 温馨嘱托： 为确保幼儿安全，接送幼儿原则上应由幼儿父母、爷爷奶奶或外公外婆接送，如有特殊情况请别人代接孩子，家长必须提前电话通知班主任，委托人在接送时一定要跟班主任打招呼、并签好字。 严禁幼儿携带不安全物品进入幼儿园，以免发生意外，且在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重物品，若有遗失，我园概不负责。