心肌梗死早期超急性损伤期的心电图表现及其临床意义.doc

PAGE PAGE 5心肌梗死早期超急性损伤期的心电图表现及其临床意义摘要 冠心病是我们最为熟悉的心血管疾病近十几年来发病率呈逐年上升趋势。由于饮食结构和生活习惯我地区发病率居高不下且发病年龄年轻化成为严重危害人体健康的一大杀手。急性心肌梗死AMI是内科常见急症之一是由冠状动脉主干或其分支供血急剧减少或中断使相应心肌出现严重持久的缺血而致心肌坏死AMI通常是在冠状动脉粥样硬化基础上发生的常伴有严重的心律失常心力衰竭或休克等[1]。如何认识和识别心肌梗死早期超急性损伤期的心电图改变从而避免心肌梗死的发生或继续发展具有重要的临床意义。本文复习并结合文献主要对心肌梗死早期超急性损伤期的心电图表现作如下综述。 关键词 心肌梗死 早期超急性损伤期 心电图表现 1 心肌梗死早期超急性损伤期的心电图表现 急性心肌梗死在病理性Q波出现之前阶段称之为超急性损伤期它是急性心肌梗死最早阶段于冠状动脉闭塞后即刻出现最典型的心电图表现为T波高耸、ST段抬高和急性损伤性阻滞及心律失常[2]。此期持续时间短暂仅数分或数小时常于当日或次日达到高峰罕有持续更长时间。此外急性心肌梗死自超急性期向充分发展期演变过程中偶尔出现异常心电图暂时正常化现象此现象称为超急性期心电图的伪性改善[3]，此可视为超急性损伤期心电图变化的另一种特殊表现不容忽视。 1.1 T波高耸 早在70多年前心电研究者就已观察到对实验狗结扎冠状动脉后心电图上出现高大T波嗣后被临床医学家命明为超急期T波是AMI的最早期表现发生于ST段升高之前是心肌梗死的原发性复极异常。此种高耸T波多在AMI发病后12 h出现一般不超过24 h随即出现典型的心肌梗死图形。我们曾经总结了210例急性心肌梗死患者81例T波增高者见于发病后78 h之内44例高耸T波出现时间平均为发病后2.5 h。 T波高耸是指面向梗死区的心电图导联上T波的振幅增大典型者T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可高达2.0 mV[4]在前壁心肌梗死时表现尤其明显。T波高耸的判定到目前还没有一个统一的标准主要是比对正常T波最高值。正常T波最高值心前导联为1.82.1 mV肢体导联为0.60.8 mV但临床上罕见有如此高大的正常T波。一般认为当心前导联T波振幅增高1.1 mVⅡ、Ⅲ、avF导联T波振幅0.5 mV即可判定为T波高耸。有报道在前壁心梗时心前导联T波高度1.1 mV者占81.8 最高达3.3 mV。下壁心梗时100 的患者Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波高度0.5 mV最高为1.4 mV这些数值均明显高于正常T波的平均值。若T波振幅增高同时伴有T/R比值1时均应结合病史考虑到早期AMI的可能。如果同一导联T波振幅较发病前的ECG增高0.5 mV时则有较肯定的病理意义。 超急期T波可有种种表现大多数表现为T波高耸底部较宽上升肢和下降肢不对称一部分T波高耸表现两肢对称似圆柱状少数病例T波振幅稍为增高、变圆。超急期T波也可以同时伴有ST段抬高、ST段等电位线甚至压低。 心肌梗死超急期高耸T波形成的原因过去认为当心肌细胞供血突然急剧减少时细胞内无氧代谢增加酸性产物堆积细胞膜的通透性改变细胞内钾外溢造成细胞外钾增加致使T波高耸。现在认为心外膜细胞急性损伤时由于损伤的心外膜比心内膜复极提早完成而不受后者的中和及抵消致使T波变得格外高耸。 1.2 ST段抬高 （1）ST段倾斜型升高是AMI早期心电图最重要的表现即面向梗死的导联ST段呈斜上型升高与其对应的导联ST段呈反向改变。于发病数分钟或数小时内发生一般平均为2 h内出现。心电图上ST段抬高的标准肢体导联0.05 mV左心前导联0.1 mV右心前导联0.3 mV时为异常而在AMI超急性期时常明显超过上述标准甚至可以1.01.5 mV。随着心肌缺血加重凹面向上的ST段变直、烫平、挺直斜行向上此时ST段无明显移位但与T波连接角消失以致二者不易区分T波显得较前更为宽大[5]。由于ST段近端升高的程度小于与T波融合的远端呈上斜型这种抬高的ST段称为倾斜型升高。（2）ST段呈凹面向上抬高约有半数以上病例在心肌梗死早期超急期ST段呈凹面向上抬高而不变直且上移程度较轻这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ、avF导联。（3）随着心肌梗死的进一步发展ST段可呈平顶矩型以至弓背向上型抬高。因此随着时间的推移ST段抬高的程度和形态有一定演变规律。一般在梗死发生后13 h多为倾斜型和凹面向上型抬高34 h为倾斜型和矩型抬高49 h以平顶型和弓背向上型抬高多见。由此可见不仅ST段抬高有诊断意义ST段的形态变化在心肌梗死的早期也有一定的诊断价值。（4）墓碑形ST段抬高是急性心肌梗死早期可见的一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达0.81.6 mV之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小不占时，通常0.045s，抬高的ST段于其后